Il existe de nombreuses solutions thérapeutiques disponibles pour le traitement de la stérilité. Dans certains cas, plusieurs d'entre elles pourront être envisagées pour un couple.
Dans un premier temps, on propose alors habituellement la technique la plus simple. En cas d'échec, on fera ensuite appel aux autres possibilités. Dans d'autres situations, le bilan de fertilité va permettre de mettre en évidence une cause majeure d'infertilité et on orientera ces couples vers la fécondation in vitro.
A chaque problème, sa solution ?
Chez la femme, les problèmes d'ovulation viennent au premier plan (plus de 30 % des cas) des causes de stérilité. L'obstruction des trompes, à la suite d'une grossesse extra-utérine ou d'une infection, est également courante. Cependant, ce dernier motif de stérilité a diminué depuis quelques années : l'usage accru du préservatif a réduit le nombre de MST qui favorisaient autrefois les infections des trompes. Chez la femme, la stérilité peut également avoir bien d'autres origines comme une endométriose, une maladie liée à la présence de tissu utérin en dehors de l'utérus, une anomalie du col de l'utérus, des modifications de la glaire cervicale empêchant le passage des spermatozoïdes ou la formation d'anticorps dirigés contre eux.
Les causes d'infertilité et les traitements associés chez la femme
Cause d'infertilité | Techniques de PMA |
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Obstacle au niveau des trompes utérines |
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Ligature des trompes |
Chirurgie |
Problèmes d'ovulation |
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Troubles des rapports sexuels |
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Obstacle au niveau du col de l'utérus |
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Stérilité inexpliquée |
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Nombre de spermatozoïdes insuffisants dans l’éjaculat Forme du spermatozoïde ne permettant pas une insémination naturelle |
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Absences d'ovocytes, même après stimulation Maladie héréditaire chez la femme |
FIV avec don d'ovocytes |
Absence d'ovocytes associée à une absence de spermatozoïdes |
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Maladies héréditaires chez l'homme et chez la femme |
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Impossibilité pour la femme de porter un enfant |
Mère porteuse (interdit en France) |
L'induction de l'ovulation
Tenter d'obtenir une ovulation de qualité est souvent la première proposition faite à un couple. Cette stimulation ovarienne simple est réservée aux femmes souffrant d'une anovulation (absence d'ovulation) ou d'une dysovulation (lorsque l'ovulation ne se fait pas correctement à chaque cycle). On parle alors d'induction de l'ovulation. Il est pour cela nécessaire de s'être assuré de la normalité de la cavité utérine, des trompes et du sperme.
Pour stimuler l'ovulation, il est possible d'utiliser du clomifène. Il est prescrit en début du cycle menstruel. L'effet indésirable majeur de ce traitement est l'altération possible de la glaire cervicale. Ceci nécessite alors l'apport complémentaire d’œstrogènes ou l'adjonction de gonadotrophines.
Ces gonadotrophines sont de la FSH recombinante (obtenue par génie génétique) ou un mélange de FSH et de LH, les hormones habituellement sécrétées par l'hypophyse pour stimuler les ovaires. Ces gonadotrophines sont utilisées seules ou en association avec le clomifène à raison d'uneinjection tous les jours ou tous les deux jours durant 6 à 12 jours, en première partie du cycle. Leur emploi oblige à surveiller la croissance des follicules ovariens par échographie et par dosages hormonaux afin d'éviter un syndrome d'hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple.
Lorsque l'anomalie responsable des troubles de l'ovulation se situe au niveau de l'hypothalamus, il est possible d'utiliser une pompe à GnRH (hormone hypothalamique stimulant l'hypophyse) et de reproduire ainsi des cycles quasi physiologiques.
L'insémination artificielle (intra-utérine)
Cette technique peut être nécessaire lorsque :
- Les spermatozoïdes présentent des anomalies de nombre et/ou de mobilité ;
- L'obstacle à la fécondité se situe au niveau du col utérin (en cas d'absence de glaire par exemple).
Elle peut aussi être indiquée en cas d'échecs répétés de la stimulation de l'ovulation en cas de difficulté à ovuler ou en cas d'anomalie du col de l'utérus.
Le principe de l'insémination intra-utérine est de :
- Stimuler la croissance folliculaire ;
- Déclencher l'ovulation par une injection de gonadotrophines chorioniques (hCG), une hormone ayant les effet de la LH.
L'insémination sera en général entreprise, 32 à 38 heures après le pic de LH ou l'injection d'HCG. Elle consiste ensuite à introduire un fin cathéter, relié à la seringue contenant le sperme du conjoint (ou d'un donneur), soit à l'intérieur de la cavité utérine (insémination intra-utérine) soit dans le col de l'utérus (insémination intra-cervicale).
La fécondation in vitro (FIV)
Développée initialement pour permettre aux femmes ayant une anomalie des trompes () d'être enceintes, cette technique d'aide médicale à la procréation a progressivement vue ses indications s'élargir :
- Endométriose ;
- Anomalies du spermogramme ;
- Infertilité inexpliquée.
Le principe de la fécondation in vitro (FIV) est de stimuler les ovaires par des injections répétées de gonadotrophines (FSH recombinante obtenue par génétique ou un mélange de FSH et de LH d'origine humaine). Ces hormones sécrétées par l'hypophyse et qui stimulent habituellement le développement des follicules sont ici utilisées à fortes doses afin d'obtenir une réponse multifolliculaire. Cette stimulation doit obligatoirement être surveillée par des échographies et des dosages hormonaux.
Lorsque la maturation folliculaire semble atteinte, le déclenchement de l'ovulation est décidé et une injection d'hCG est prescrite.
La ponction des follicules doit être faite 36 heures plus tard, par voie vaginale et sous contrôle échographique. Dans le liquide folliculaire ainsi prélevé, on retrouve les ovocytes qui seront mis en cultures avec des spermatozoïdes préparés afin d'obtenir une fécondation.
Deux à cinq jours plus tard, deux embryons (en règle générale) sont transférés dans l'utérus de la patiente.
La micro-injection (ICSI)
La micro-injection ou ICSI (intra Cytoplasmic Sperm Injection) débute comme une FIV classique mais, au lieu de mettre en culture les ovocytes et les spermatozoïdes et d'attendre la fécondation, le biologiste introduit lui-même, sous microscope, un spermatozoïde mobile dans chaque ovocyte ponctionné.
Les indications de l'ICSI sont essentiellement réservées aux anomalies majeures du sperme (très petit nombre de spermatozoïdes et/ou une mobilité très faible). Les spermatozoïdes obtenus par biopsies testiculaires sont ainsi "micro-injectés".
Le don de gamètes
Le don de gamètes comprend :
- Le don de gamètes masculines (les spermatozoïdes)
- Le don de gamètes féminines (les ovocytes)
Ces gamètes issues de donneurs peuvent être utilisé lors d'une insémination artificielle, d'une FIV conventionnelle ou avec ICSI.
A noter : si l'assistance médicale à la procréation implique le recours à un don de sperme ou d'ovocyte, la loi impose des démarches particulières (consentement écrit et déposé devant un notaire) et des conditions sanitaire de sécurité.
NON aux régimes, OUI à WW !
La chirurgie des voies génitales
Chez l'homme, cette chirurgie des voies génitales peut être décidée par exemple en cas de rétrécissement limité du canal déférent ou dans certains varicocèles importants.
Chez la femme, la chirurgie des trompes garde toute sa place et peut se faire au cours de la cœlioscopie. La libération d'adhérences pelviennes ou le traitement de lésions endométriosiques se fait également par voie cœlioscopique afin de favoriser la survenue d'une grossesse. Au niveau de l'utérus, la chirurgie endoscopique permet le traitement des cloisons utérines, des polypes...
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