8 questions pour comprendre la réforme de l'Assurance Maladie
De la promotion des génériques au dossier médical personnel en passant par le forfait à un euro, nous vous détaillons les réformes de l'Assurance Maladie. Au menu, huit questions/réponses pour se préparer aux changements de votre quotidien santé.
Quels sont les objectifs de laréforme ?
La réforme de l'assurance maladie a trois objectifs majeurs: mieux coordonner les soins, responsabiliser le patient dans saconsommation de santé et définir le bon usage desmédicaments. Pour coordonner les soins, deuxnouveautés doivent être mises en place : l'obligationpour le patient d'avoir un médecin traitantdéclaré et l'instauration d'un dossier médicalpersonnel, consultable, au choix du patient, par tous lesmédecins qu'il est susceptible de rencontrer. Secondobjectif : responsabiliser le patient. Le forfait de 1 euro entredans ce cadre, ainsi que le dépassement d'honoraires desspécialistes pour les patients ne seront pas passéspar la case “médecin traitant“. Les autres mesures tendentà diminuer les abus : une carte vitale avec photo et desarrêts de travail plus contrôlés.Troisième objectif : le meilleur usage desmédicaments qui passe entre autres par la promotion desgénériques.
Quand vont débuter lespremières mesures ?
La réforme est déjà en marche ! Depuisdébut novembre 2004, les nouveaux conseils des CPAM (CaissePrimaire d'Assurance Maladie) et des unions régionales descaisses d'assurance maladie sont mis en place. Dès ledébut de l'année 2005, les assurés sociauxdevront choisir leur médecin traitant. Au 1er janvier entreégalement en vigueur l'application du forfait de 1 euro nonremboursé. Concernant le déploiement de la cartevitale 2, la mise en circulation est prévue pour le derniertrimestre 2006. Cette carte sera également la cléd'accès pour le praticien au dossier médicalpersonnel. Pour ce dernier, il faudra attendre deux ans, en janvier2007, pour qu'il soit opérationnel.
Qu'est ce-que le médecin traitant?
Plus question de vagabonder entre différents médecins! A partir de janvier 2005, il faudra signaler auprès devotre CPAM le nom du généraliste ou duspécialiste que vous avez choisi. Pour tout changement, vousdevrez informer par écrit le médecin et la CPAM devotre région. Si vous décidez néanmoins deconsulter un médecin qui n'est pas le vôtre,l'assurance maladie retiendra un pourcentage sur votreremboursement encore indéfini (on parle de 10 %).
Peut-on aller directement chez unspécialiste ?
Désormais si vous ne passez pas chez votre médecintraitant avant de consulter un spécialiste, ce dernierpourra se permettre d'effectuer des dépassementsd'honoraires. Vous pourrez donc être pénaliséfinancièrement, exception faite pour les pédiatres,les gynécologues et les ophtalmologistes.
Un euro déremboursé ouà payer ?
Cet euro “symbolique“ n'est pas fait pour combler le trou del'assurance maladie, mais pour responsabiliser les patients.Concrètement, vous n'aurez pas à payer davantageà la fin de la consultation mais l'assurance maladieretiendra un euro sur vos remboursements. Pour une consultationchez un généraliste à 20 euros, vous recevrezmaintenant 13 et non plus 14 euros (les consultations sontremboursées à hauteur de 70 % du tarif deconvention). Sont exonérés de cette contribution :les mineurs, les bénéficiaires de la CMU et lesfemmes enceintes de plus de 6 mois ou venant d'accoucher. Pour lesautres, ne comptez pas sur votre mutuelle pour prendre en charge ceforfait. Elle n'a pas droit de couvrir ce déremboursementsous peine de ne pas bénéficier des aides fiscales etsociales.
Quels sont les avantages du dossiermédical personnel ?
Nouveauté avec ce dossier médical : il estinformatisé et appartient au patient, de plus de 16 ans.Difficile aujourd'hui de dire ce qu'il contiendra de façonexhaustive. On devrait à terme y trouver leséléments diagnostiques et thérapeutiquesreportés par les professionnels de santé en ville età l'hôpital. Le but de sa mise en oeuvre est de suivrele cheminement du malade dans le système de soins enfacilitant le partage des informations entre le patient et lesprofessionnels de santé, dans le respect du secretmédical. Ce dossier médical sera en vigueurdès le premier semestre 2005 dans les zones pilotes. Il seraétendu progressivement à l'ensemble de la population,en vue d'une généralisation à la Franceentière à mi-2007.
Contrôle des arrêts detravail
Selon un rapport de l'IGAS (inspection générale desaffaires sociales), les arrêts maladie ont augmenté de46 % en 5 ans. La réforme prévoit donc uncontrôle mieux organisé, sur les patients mais aussisur les médecins. Pour les patients, il faudradésormais faire figurer sur l'avis d'arrêt de travailson numéro de téléphone. Une indicationessentielle pour les agents enquêteurs qui veulent entrer encontact avec l'assuré. Il est aussi question de sanctionfinancière pour les fraudeurs telles que la suspension dupaiement des indemnités journalières ou leremboursement à l'Assurance maladie des sommesindûment perçues. Côté médecins,une surveillance accrue se mettra en place pour les “grosprescripteurs“.
Comment mieux utiliser lesmédicaments ?
Place aux génériques ! C'est le mot d'ordre dugouvernement. Aujourd'hui, seules 17 % des médicamentsvendus en France sont des génériques contre 30à 50 % chez nos voisins allemands et anglais. La promotiondes génériques est donc à l'honneur. Ellepasse par l'autorisation plus rapide de leur mise sur lemarché et l'encouragement des pharmaciens à lesdistribuer en les rendant plus attractifs par des baisses de prix.Parallèlement à la promotion desgénériques, un déremboursement desmédicaments dont le Service Médical Rendu (SMR) estconsidéré insuffisant devrait avoir lieu. La HauteAutorité de Santé qui sera mise en place en janvier2005 devra se pencher rapidement sur la question. Elle devradécider, preuves scientifiques à l'appui, du bienfondé des remboursements.
Karine Hurstel
