Cancer de la prostate : Mieux prédire pour mieux soigner
Depuis le début des années 1990, le dépistage du cancer de la prostate est basé sur le toucher rectal et un dosage sanguin, baptisé PSA. Mais des chercheurs américains prouvent que de bons résultats n'éliminent pas le risque de tumeur. L'évolution annuelle du PSA se révèlerait un bien meilleur indicateur.
Le dépistage du cancer de la prostate repose sur le dosagedans le sang d'un marqueur spécifique d'un dysfonctionnementde la prostate (antigène spécifique appeléPSA). Mais depuis plusieurs années, cet examen est remis encause...
Un faible dosage n'élimine pas le risque decancer
Quelle est la réelle fiabilité du dosage PSA ? Pourapporter une réponse définitive, l'équipe deIan Thompson a enrôlé près de 10 000 hommes deplus de 55 ans1. Pendant sept ans en moyenne, chacun d'eux a subiannuellement un dosage PSA, un toucher rectal et des biopsies. Destouchers rectaux normaux (absence de perception de zone anormalesur la glande) et des dosages PSA inférieurs à 4ng/ml sont classiquement associés à un faible risquede cancer. Parmi les hommes participant à l'étude, 2950 entraient dans cette catégorie. Mais après une biopsie, pas moins de 449 (15,2 %) d'entreeux se révélaient atteints d'un cancer, dont 67étaient des formes évoluées.
Un faible dosage de PSA ne permet donc pas d'éliminer lerisque de cancer de la prostate. Faut-il donc abaisser le seuil dedangerosité ? Non, selon les auteurs, puisque même detrès faibles dosages PSA peuvent en réalitécacher des cancers : c'était le cas pour 6 % des dosagesinférieurs à 0,5 ng/ml. Impossible donc d'éliminer le risque de tumeur quel que soitle dosage PSA ! Doit-on pour autant jeter aux oubliettes cetindicateur à la piètre valeur prédictive ?Non, si l'on en juge par une autre étude américainequi en propose une utilisation originale.
L'évolution du PSA est un meilleur indice
Inventeur du test PSA, le Pr. William Catalona2 pourrait unenouvelle fois bouleverser le dépistage du cancer de laprostate. Son équipe a suivi 1 095 hommes atteints d'uncancer localisé de la prostate (stade précoce de lamaladie), en pratiquant tous les 6 à 12 mois des dosagesPSA, des touchers rectaux et des biopsies. Entre 1989 et 2002, tousont été traités par prostatectomie radicale(ablation de la glande prostatique). Durant les cinq annéessuivant l'opération, 366 récidives et 84 morts sontsurvenues, dont 27 dues au cancer. En analysant les dosages PSA collectés un an avant lediagnostic, les chercheurs se sont intéressésà sa vitesse d'élévation et son influence surl'avenir du patient. A leur grande surprise, une augmentation deplus de 2 ng/ml durant cette période serévélait associée à risque dedécès par cancer de la prostate presque 10 fois plusélevé ! Les auteurs estiment ainsi qu'un dosage unique du PSA est doncmoins important que sa tendance durant l'annéeprécédant le diagnostic. Pour connaître cetteévolution, des dosages précoces puis chaqueannée sont cependant nécessaires.
Demain, une évolution des pratiques cliniques
Actuellement, la biopsie, le toucher rectal et le dosage PSApermettaient d'estimer la dangerosité du cancer et ainsid'opter pour un traitement allant de la simple surveillanceà un traitement plus radical incluant ablation de laprostate (prostatectomie radicale) et radiothérapiesystématique. Mais ne pas tenir compte de l'évolutiondu dosage PSA ne paraît désormais plus envisageablecomme le confirme le Pr. Catalona “Nos résultatssuggèrent que les hommes dont l'élévation duPSA est rapide ne doivent pas faire l'objet d'une simplesurveillance (...) et bon nombre d'entre eux nécessiterontun traitement plus agressif que la prostatectomie radicale pouréviter le décès par cancer de laprostate“. “L'évolution des dosages de PSA était un facteur quenous prenions déjà en compte. Néanmoins, cetteétude a le mérite de donner une valeurd'évolution du PSA au-delà de laquelle une prise encharge plus radicale apparaît nécessaire“ nousdéclare le Dr Laurent Alexandre, chirurgien-urologueà l'hôpital Kremlin-Bicêtre.
De plus amples études pourront demain préciserà partir de quelle vitesse d'évolution des dosagesPSA, il convient de choisir une simple surveillance ou untraitement drastique comme le confirment les expertsaméricains Mario Eisenberger et Alan Partin(3) dans unéditorial accompagnant l'étude du Pr. Catalona. Maisdès maintenant, cette composante se révèle unélément clé de la prise en charge.
David Bême
1 - NEJM 2004 ;350 :2239-46 2 - NEJM 2004 ;351 :125-135 3 - NEJM 2004 ;351 :180-181
