La prise en charge des saignements utérins
Près d'un quart des femmes de 40 à 50 ans se plaignent de saignements excessifs en dehors ou pendant les règles. Si ces problèmes peuvent avoir des causes diverses, les médecins disposent aujourd'hui de techniques permettant d'éviter l'ablation de l'utérus (hystérectomie) dans la majorité des cas.
Les hémorragies utérines touchent 10 à 25 %des femmes entre 40 et 50 ans (1). Dans notre pays, 350 000 femmessouffriraient ainsi de ces hémorragies sans causeévidente, qui perturbent considérablement leur viequotidienne et peuvent entraîner d'intenses fatigues.
Des causes variées
Selon le professeur Hervé Fernandez de l'hôpitalAntoine Béclère (Clamart), les origines de cestroubles sont diverses :
- Dans un tiers des cas, ces saignements découlent de laprésence dans la paroi de l'utérus d'une ou plusieurstumeurs bénignes, fibromes, polypes... Le traitement reposesur une chirurgie hystéroscopique (permettant d'enlever cestumeurs non cancéreuses). Face à certains fibromes,une embolisation artérielle est également possiblequand ceux-ci ne peuvent être retirés parhystéroscopie ; - Dans un tiers des cas, la cause est cancéreuse. Letraitement repose avant tout sur une l'ablation de l'utérusassociée à de la chimiothérapie et/ou de laradiothérapie en fonction de l'étendue et del'agressivité du cancer ; - Enfin, dans un dernier tiers des cas, la cause est hormonale oufonctionnelle. Face à ces troubles souventinexpliqués, différentes optionsthérapeutiques sont envisageables.
Une prise en charge variée
Face à des troubles fonctionnels, le gynécologueprescrit généralement dans un premier temps untraitement hormonal (pilule, progestatifs...), visant àcorriger un déséquilibre entre les deux typesd'hormones féminines, oestrogènes etprogestérone, fabriquées par les ovaires. Le but estde limiter les perturbations hormonales qui peuvent entraînerune dilatation excessive des vaisseaux de l'utérus, sourcede saignements. La pose d'un stérilet délivrantrégulièrement un progestatif àl'intérieur de l'utérus ou l'administrationd'anti-inflammatoires peuvent aussi être essayés.“Néanmoins, on sait aujourd'hui que ces médicamentsne sont, en moyenne, efficaces que dans moins de la moitiédes cas. Sauf pour le stérilet à laprogestérone qui reste efficace dans 60 % des cas...“précise le Pr. Fernandez.
En cas d'échec, il était courant de recourir àdes traitements chirurgicaux :
- Une hystérectomie : cette solution radicale consisteà retirer l'utérus ; - Un curetage sous anesthésie générale de laparoi utérine qui exige une hospitalisation de 24heures.
Selon le Pr. Fernandez, ces solutions sont encore tropsystématiquement retenues malgré leurcaractère très traumatisant. “En 1999, plus de 80 %des traitements de ces saignements utérins reposaient sur uncuretage. Pourtant, on sait que l'efficacité maximale decette technique est de 50 %. Par ailleurs, on estime que sur 100femmes qui subissent une hystérectomie, 90 auraient pubénéficier de traitements moins agressifs commenotamment la thermocoagulation“ estime le Pr. Fernandez.
De nouvelles alternatives moins traumatisantes
De nouveaux traitements permettent aujourd'hui d'éviter dansde nombreux cas une ablation de l'utérus.
- La résection endométrialepar hystéroscopie consiste à retirer unepartie de l'endomètre. Si cela ne garantit pas l'arrêttotal des saignements, cette technique constitue une réponseau désir des patientes de garder leur utérus et deconserver leur règles. Mais ces techniques trèscoûteuses nécessitent un réel savoir-faire duchirurgien et les résultats peuvent donc dépendre deson expérience. Sans compter que plusieurs interventionssont parfois nécessaires ; - La thermocoagulation parballonnet présente plusieurs avantages. Un petitballon souple attaché à un cathéter estinséré dans l'utérus. Gonflé avec unliquide stérile, il épouse les contours et lesdimensions de l'utérus, puis son contenu est chaufféà 87°C pendant 8 minutes. Cette chaleur détruitla surface interne de l'utérus, responsable des saignements.Pratiquée sous anesthésie locale ougénérale, cette opération dépasserarement la demi-heure et n'exige qu'un court séjourhospitalier. Les suites se limitent à quelques pertessanglantes et des douleurs passagères pouvant êtreprévenues par la prise de médicaments anti-douleur oud'anti-inflammatoires. Attention, comme les autres techniqueschirurgicales, cette méthode ne peut êtreenvisagée que chez des femmes ne désirant plusd'enfant. En détruisant par la chaleur la paroi interne del'utérus, elle empêche en effet l'oeuf de s'implanterdans celle-ci et rend donc les femmes stériles.
Pour le Pr. Hervé Fernandez, dont l'équipe aété la première à utiliser cetteméthode en France dès 1994, le principalintérêt de la thermocoagulation par ballonnet est sasimplicité d'utilisation : “Même avec un chirurgienpeu entraîné, on obtient de bons résultats“.Actuellement, 140 centres français utilisent de cettetechnique. Environ 4 000 femmes en ont déjàbénéficié en France et plus de 270 000à travers le monde. Des étudesbénéficiant de 5 à 6 ans de recul ontmontré des taux de succès comparables entre lestechniques de résection chirurgicales et dethermocoagulation par ballonnet (2,3).
Même si le coût de cette dernière interventionest un peu moins élevé que la chirurgie classique(environ 765 €uros), elle n'est toujours pasremboursée et demeure ainsi peu accessible dans le secteurprivé. Depuis 2002, le dossier est en coursd'évaluation... et les femmes attendent.
David Bême
1 - Endocrinologie & Reproduction, vol.6, n°1, 40-6,Janvier-février 2004
2 - J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):429-35.
3 - Hum Reprod. 2003 May;18(5):1082-7.
