Le traitement de l'excès de cholestérol

Validation médicale : 06 juillet 2017

Jesus Cardenas médecin, ancien directeur médical

On sait aujourd'hui avec certitude que lorsque le taux de cholestérol diminue, le risque de maladies cardiovasculaires diminue également. Autre certitude, les hypolipémiants, notamment les statines, (dont font partie le Tahor ®, le Crestor ® ou encore le Zocor ®) préviennent l'apparition de ces maladies ou en limitent les récidives. Néanmoins, une enquête menée en mars 2002 par l'Assurance maladie révélait que ces médicaments sont souvent mal utilisés, certaines personnes en prenant alors qu'elles n'en n'ont pas besoin tandis que d'autres, au contraire, n'en reçoivent pas alors que leurs risques de développer une maladie cardiovasculaire sont élevés.

Cholestérol : les grands principes de la prise en charge

L'Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé a donc rectifié le tir en actualisant en mars 2005 les recommandations de prise en charge du patient dyslipidémique. Puis, en 2017, la Haute autorité de santé (HAS) a émis de nouvelles recommandations de prise en charge en fonction du profil du patient et du niveau du risque cardiovasculaire. On distingue trois grands principes :

• Le traitement médicamenteux n'est indispensable que chez les personnes qui n'ont pas répondu à un régime diététique correctement pris pendant 3 mois.
• Tout en soulignant l'intérêt des statines pour prévenir les maladies cardiovasculaires et diminuer la mortalité qui leur est imputable, les autorités de santé rappellent aussi que lorsqu'il est indiqué, le traitement médicamenteux doit débuter à la dose la plus faible possible.
• L'objectif en taux de "mauvais cholestérol" (LDL-cholestérol) à atteindre dépend du risque cardiovasculaire de chaque patient. Chez les personnes ayant déjà développé une maladie cardiovasculaire (risque très élevé), ce seuil est abaissé à 0,7 g/l alors qu'il était auparavant de 1 g/l. Une attitude qui correspond à la tendance actuelle de diminuer les seuils. En effet, les études récentes ont montré que l'abaissement du taux de LDL-cholestérol a un effet positif chez certaines personnes à risque qui avaient pourtant une cholestérolémie relativement peu élevée initialement.

Le seuil de LDL-cholestérol à atteindre dépend du risque cardiovasculaire de chaque patient

L'indication d'un traitement est évaluée en fonction du risque cardiovasculaire de chaque patient. Ce risque est évalué à partir de l'existence d'un facteur protecteur (un niveau de bon cholestérol ou HDL-cholestérol supérieur à 0,60 g/l) et du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire connu (âge supérieur à 50 ans chez les hommes et à 60 ans chez les femmes, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, hypertension artérielle, diabète de type 2, HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l...). Ces paramètres permettent de renseigner un algorythme (le Systematic Coronary Risk Estimation - SCORE) qui évalue le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans . Ces tables SCORE sont issues de la recommandation sur la prévention cardiovasculaire disponible sur le site de l'European Society of Cardiology. Le SCORE peut donc être évalué via des tables d’évaluation du risque ou une version électronique interactive et application "Recommandations de poche". Attention, cet outil d'évaluation du risque n’est pas adapté pour les patients hypertendus sévères, diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d’hypercholestérolémie familiale. Le SCORE permet ainsi de définir : un risque faible (SCORE<1%), un risque modéré (1 % ≤ SCORE < 5 %), un risque  élevé (5 % ≤ SCORE < 10 %) ou un risque très élevé (SCORE ≥ 10 %). En cas de maladie cardiovasculaire documentée (antécédent d'infarctus, d'avc, de thrombose...), le risque cardiovasculaire est d’emblée considéré très élevé et la stratégie de prise en charge est alors de la prévention secondaire.

En fonction du niveau de risque, ces objectifs de concentrations de LDL-C sont les suivants :

• Pour les patients avec un niveau de risque faible, les concentrations de LDL-cholestérol dans le sang doivent être inférieures à 1,9 g/l ;
• Pour les patients avec un niveau de risque modéré, les concentrations de LDL-cholestérol dans le sang doivent être inférieures à 1,3 g/l ;
• Pour les patients avec un niveau de risque élevé, les concentrations de LDL-cholestérol dans le sang doivent être inférieures à 1,0 g/l ;
• Pour les patients avec un niveau de risque très élevé (qui inclut les patients ayant une maladie cardiovasculaire), les concentrations de LDL-cholestérol dans le sang doivent être inférieures à 0,7 g/l. 

Pour un traitement efficace

Côté prise en charge, les experts rappellent qu'un traitement diététique bien conduit peut permettre d'éviter la prescription d'un traitement médicamenteux pour les patients avec un risque cardiovasculaire faible à modéré. Ce régime alimentaire de type méditerranéen repose essentiellement sur quatre mesures :

• Une limitation des acides gras saturés (graisses d'origine animale) au profit des acides gras mono ou poly-insaturés (graisses végétales : huile de colza, de noix et poissons) ;
• Une augmentation de la consommation d'oméga 3 ;
• Une augmentation de la consommation de fruits et légumes ;
• Une limitation du cholestérol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux.

A cela s'ajouter la limitation de la consommation d'alcool et la nécessité de contrôler son poids et faire un peu de sport...

Lorsque ces mesures ne suffisent pas, après 3 mois, à atteindre le taux de cholestérol défini par le médecin ou d'emblée pour les patients qui ont un risque élevé ou très élevé (ou après un accident cardiovasculaire, en prévention primaire), le traitement s'appuie d'emblée sur une modification du mode de vie et un traitement hypolipémiant. Plusieurs classes sont disponibles ( statines, fibrates, résines, acide nicotinique...) et on a récemment vu apparaître sur le marché français un inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol, l'ézétimibe (Ezétrol). Mais, le choix thérapeutique de première intention repose sur une statine, catégorie de médicaments très efficace pour faire baisser le taux de LDL-cholestérol sanguin et pour lesquels l'effet de prévention des risques cardiovasculaires est le plus affirmé. L’ézetimibe est de nos jours réservé aux patients intolérants ou ne répondant pas aux statines. 

Par ailleurs, des bilans lipidiques réguliers devront permettre de vérifier si le traitement est adapté à l'objectif recherché. Si l'association "modification d'hygiène de vie + médicament" ne permet pas d'atteindre les seuils de LDL-Cholestérol, alors le traitementpourra être intensifié (augmentation des doses et/ou changement de molécule).

Une fois l'objectif atteint, des bilans lipidiques réguliers restent indispensables, non seulement dans les mois qui suivent l'instauration du dernier traitement mais également 1 à 2 fois par an pour vérifier le maintien de l'atteinte de l'objectif de LDL-c. Ne négligez plus votre cholestérol et n'ayez aucune réticence à en parler avec votre médecin. C'est avec lui que vous prendrez soin de votre coeur.