Varices : quel traitement choisir ?
Sclérothérapie, traitement endoveineux, chirurgie… Quels sont les traitements contre les varices ? Quels sont les résultats de ces interventions ? Les réponses.
Varices et jambes lourdes sont des affections très fréquentes souvent liés à une insuffisance veineuse. On estime que trois personnes sur quatre auront des varices au cours de leur vie et que pour une personne sur quatre les symptômes seront suffisamment gênants pour justifier un traitement médical ou une intervention. Alors, quels sont les traitements possibles et dans quels cas sont-ils indiqués ? Quels sont leurs avantages ? La réponse avec les experts de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes).
Comprendre la formation de varices
Pour comprendre les techniques employées dans le traitement des varices, quelques précisions anatomiques sont nécessaires. Le sang circule dans les jambes dans un réseau veineux profond, situé au cœur des muscles et dans un réseau superficiel, situé sous la peau.
C'est ce réseau superficiel qui est touché par les varices. Il comprend :
- deux veines principales, la grande et la petite saphène, qui ramènent une petite partie du sang jusque dans le réseau profond
- des veines secondaires, plus petites.
Pour éviter que le sang stagne dans les veines superficielles, des valvules anti-reflux sont réparties tout le long de leur trajet. En cas de défaillance de ces valvules (on parle alors d'insuffisance veineuse), un reflux se produit et la veine se dilate, formant une varice visible sous la peau.
Pour en savoir plus, lire aussi l'article : Comment fonctionne le système veineux des jambes ?
Les traitements symptomatiques des varices
En cas d'insuffisance veineuse, il existe des traitements qui permettent de soulager les douleurs et sensations de jambes lourdes, souvent associés aux varices.
Deux types de traitements sont possibles :
- La contention élastique par des bas ou des bandes : elle est indiquée dès l'apparition des premiers symptômes de varices. Mais il s'agit d'un traitement symptomatique, qui n'a pas d'action sur les varices déjà installées. La contention réduit la dilatation des veines et augmente la vitesse d'écoulement du sang veineux. Elle diminue le volume du membre avec un effet anti-œdème. Elle améliore l'efficacité de la pompe musculaire du mollet lors de la marche.
- Les médicaments veinotoniques : ils soulagent les symptômes, mais ils n'ont pas d'action sur l'évolution des varices. A noter : ils ne peuvent pas remplacer les conseils d'hygiène de vie, ni la contention qui est le traitement symptomatique de référence des varices.
Différentes interventions peuvent, en revanche, faire disparaître les varices. Elles peuvent être envisagées :
- Pour soulager les symptômes devenus trop pénibles
- Pour prévenir les complications de l'insuffisance veineuse (ulcères veineux, lésions de la peau ou, plus rarement, phlébites et embolies)
- Pour des raisons esthétiques.
Un bilan précis sera réalisé avant toute intervention, comprenant un écho-doppler. Cet examen totalement indolore permet de préciser l'état des valvules et le mécanisme responsable du reflux.
La chirurgie pour les varices les plus importantes
La chirurgie est le traitement de choix pour les varices les plus importantes. Plusieurs techniques existent. L'une des plus classiques est le stripping qui consiste à enlever la veine principale des membres inférieurs (la veine saphène) en effectuant deux petites incisions à la cheville et au pli de l'aine.
L'intervention est complétée par l'ablation de toutes les petites veines variqueuses (sclérothérapthie ou phlébectomie) qui ont pu se développer à partir de la saphène. Après l'ablation des veines superficielles, le retour du sang se fait par les veines profondes. La seule contre-indication absolue à l'éveinage chirurgical est donc l'obstruction du réseau veineux profond par une phlébite.
L'intervention est réalisée en bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Les hospitalisations sont de plus en plus brèves, souvent de quelques heures, et en général n'excèdent pas deux jours.
Dans les suites de l'intervention des hématomes et ecchymoses sensibles apparaissent, qui s'estomperont en deux à trois semaines. La marche est reprise dès le lendemain de l'intervention et recommandée, mais un arrêt de travail de trois semaines est généralement prescrit.
La chirurgie peut être pratiquée à tout âge, hormis pendant une grossesse, et en toute saison. Cependant il faut savoir que le port de bas de contention est nécessaire pendant deux à quatre semaines après l'opération et que cela est forcément plus pénible pendant les périodes de grande chaleur.
La sclérothérapie dans les autres cas
Pour traiter des varices moins importantes, le choix se discute entre :
- la sclérothérapie
- le stripping
La sclérothérapie a l'avantage d'être une méthode beaucoup plus légère, réalisée en cabinet et ne nécessitant pas d'anesthésie. Elle consiste à injecter dans la varice, avec une aiguille fine, une substance qui va induire une rétraction et un durcissement de la veine malade, qui va se boucher (se "scléroser").
Les activités peuvent être reprises immédiatement, un arrêt de travail n'étant pas nécessaire. La procédure parait donc simple, mais elle requiert néanmoins une bonne expérience pour que l'injection soit précise. Il existe un risque faible, mais grave, d'injection accidentelle dans une artère. Le recours à un guidage échographique permet d'être sûr que le produit est injecté de manière correcte dans la veine.
Les traitements des petites varices
Pour ce qui concerne les varices qui touchent des veines secondaires, elles peuvent alors être supprimées :
- soit par sclérothérapie
- soit chirurgicalement, par phlébectomie.
Il s'agit d'une petite chirurgie, réalisée sous simple anesthésie locale. Certains la pratiquent en cabinet, même si les experts estiment préférable d'intervenir au bloc opératoire, pour des raisons d'asepsie. De petites portions de veines sont retirées avec un crochet, à travers de minuscules incisions.
La sclérothérapie a l'avantage d'être plus légère et mieux supportée que la chirurgie. Elle n'entraîne pas de cicatrices. Son principal inconvénient est le risque de reperméabilisation de la veine. Le choix dépend donc essentiellement des caractéristiques des varices à traiter et de l'expérience du médecin.
Les traitements endoveineux
Plus récemment sont apparues les techniques endoveineuses, destinées à traiter les troncs saphènes de manière moins traumatisante que la chirurgie.
- La radiofréquence (ou Closure) consiste à introduire dans la grande saphène une sonde munie d'une électrode qui permet d'élever la température à 85°C. Cet échauffement entraîne la fermeture du segment veineux traité.
- Le laser endoveineux s'appuie sur le même principe (l'énergie lumineuse est convertie en chaleur et entraîne ma fermeture de la veine).
Ces interventions se font sous anesthésie locale. Les suites sont plus simples et moins douloureuses qu'après chirurgie, la reprise de la marche est immédiate et le retour aux activités habituelles peut être rapide, avec un arrêt de travail de quelques jours.
Clip et Chiva
D'autres techniques existent comme la pose d'un clip métallique sur la saphène (V-clip). Mais ce clip ne suffit pas à supprimer le reflux et doit toujours être complété par une sclérothérapie et des phlébectomies.
Enfin un traitement conservateur visant à supprimer le reflux sans enlever les varices est aussi possible. Il s'agit de la cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse aussi appelé Chiva. Elle permet de conserver la veine en dérivant les veines superficielles malades, vers les veines plus profondes.
La cure CHIVA , préserve le capital veineux et donne 2 fois moins de récidives que le stripping et moins d’effets secondaires1,2,3,4,5,6,7. De plus, l’intérêt de conserver la grande saphène par la cure CHIVA ou toute autre méthode comme la contention et le style de vie devrait être indiqué. En effet, la grande saphène détruite pour une pathologie veineuse le plus souvent bénigne, est encore le meilleur matériel de pontage en cas de pathologie artérielle ischémiante, pouvant être menaçante pour la vie 8,9,10,11.
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