Blood-patch : quand doit-on recourir à cette technique ?

Le blood-patch est le traitement de référence de la brèche durale. Cette procédure médicale permet de traiter de manière efficace les fuites de liquide céphalo-rachidien à la suite d’une brèche au niveau de la dure-mère (la plus externe des trois membranes constituant les méninges). Elle soulage ainsi les symptômes, en particulier les céphalées associées à cette perforation, qui surviennent en général dans les 48h. Le blood-patch est un geste délicat, réalisé par un médecin anesthésiste-réanimateur, qui s’avère efficace dans environ 90% des cas.

Comment diagnostiquer une brèche ?

"La brèche durale est parfois obligatoire : lors d’une ponction lombaire, le médecin doit introduire son aiguille au de-là de la dure-mère afin de recueillir du liquide céphalo-rachidien qui sera ensuite envoyé en analyse", explique le Dr Laure Martinat, médecin anesthésiste réanimateur, auteure de "Le guide familial de la santé" (éd. Mango). "Dans certains cas, cette brèche durale est accidentelle : lors de l’accouchement, le médecin anesthésiste-réanimateur met en place une anesthésie péridurale (permettant de contrôler les douleurs liées à l’accouchement), ce qui peut entrainer la survenue d’une brèche inopinée dans la dure-mère".

Syndrome post-ponction lombaire : tous les signes

Dans la majorité des cas, la brèche durale est asymptomatique mais parfois, elle provoque des symptômes qui nécessitent un traitement adapté. Le symptôme le plus fréquent est la céphalée, c’est-à-dire le mal de tête. "Cette céphalée a la caractéristique d’être posturale : elle se révèle ou se majore en position debout et s’améliore lors en position allongée. Elle est bilatérale, diffuse, sévère et peut irradier dans la nuque, les épaules. D’autres symptômes peuvent s’y associer : nausées, vomissements, signes auditifs, signes visuels. Ces symptômes sont provoqués par l’hypotension du liquide céphalo-rachidien secondaire à la brèche et constituent ce qu’on appelle le "syndrome post ponction lombaire"", poursuit la spécialiste.

Définition : en quoi consiste le blood-patch ?

Un blood-patch ou "pansement sanguin" est une technique médicale qui permet de colmater les fuites de liquide céphalo-rachidien en utilisant le sang du patient pour colmater cette brèche. Ces fuites peuvent se produire dans les situations de déchirure ou de perforation de la dure-mère.

La dure-mère est en effet l’une des trois membranes qui constituent les méninges et qui protègent le système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Une perforation ou une déchirure de la membrane peuvent survenir de manière post-traumatique, suite à un acte médical (ponction lombaire, péridurale, rachianesthésie, infiltrations du rachis, chirurgie du rachis…), à un accident (blessure au cerveau ou à la moelle épinière), ou de manière spontanée (sans cause connue), entraînant alors une fuite de liquide céphalo-rachidien autour des structures neurologiques. Selon la zone concernée, il peut s’agir d’une fuite "crânienne" (si cela se produit au niveau du cerveau) ou d’une fuite "spinale" (si cela se produit dans le dos au niveau de la colonne vertébrale).

Lorsque la brèche durale provoque des symptômes, un blood patch est alors le traitement de référence. Il permet ainsi de traiter de manière efficace les céphalées qui peuvent survenir à la suite de cette brèche au niveau de la dure-mère, mais également les troubles auditifs et les paralysies oculomotrices (entravant les mouvements des yeux) en rapport avec cette brèche. "Le blood-patch est réalisé en milieu médical, en respectant les règles strictes de l’asepsie : masque, gants stériles, casaques stériles. Deux opérateurs sont nécessaires en général : le médecin anesthésiste-réanimateur qui va réaliser le blood-patch proprement dit et un infirmier qui va prélever le sang du patient en conditions stériles, grâce à un cathéter posé dans une veine", décrit le Dr Laure Martinat. Une désinfection cutanée soigneuse est réalisée à la fois au niveau du site de prélèvement (avant-bras ou pli du coude le plus souvent) et dans le dos. Le sang du patient est prélevé dans une seringue puis le médecin anesthésiste réanimateur va injecter environ 20 millilitres de sang autologue (c’est-à-dire provenant du patient lui-même) dans l’espace péridural : le patient est en position assise ou allongé sur le côté en position fœtale lors de la réalisation du blood-patch). En injectant du sang dans l’espace péridural dans la zone de la brèche, il se forme alors un caillot qui vient colmater la brèche et prévient la fuite de liquide céphalo-rachidien, ainsi que les complications associées.

Efficacité

Les résultats de cette technique sont satisfaisants dans plus de 90% des cas et elle s’avère même efficace après plusieurs mois. Si vraiment la première injection n’a pas apporté les résultats escomptés, il est possible de recourir à un second blood-patch, dont les résultats sont encore meilleurs (95% de réussite). En cas d’échecs répétés, un blood-patch comprenant une colle de fibrine peut être utilisé. Parfois, dans certains cas, seule une réparation chirurgicale de la fuite de liquide céphalorachidien permet de résoudre durablement le problème. Cela se passe alors au bloc opératoire sous anesthésie générale.

A noter : le blood-patch peut aussi être réalisé chez un enfant par des médecins anesthésistes réanimateurs spécialisés en pédiatrie.

Quand doit-on réaliser un blood-patch (ou epidural blood patching) ?

Le blood-patch est un acte médical uniquement employé en cas de complications liées à une brèche durale. Il s’agit, selon la Haute Autorité de Santé, du traitement le plus efficace en cas de non-guérison spontanée du syndrome post-ponction lombaire dans les 48 à 72 heures.

Qu'est-ce qu'une ponction lombaire ?

Cette intervention consiste à faire un petit trou dans la dure-mère à l’aide d’une fine aiguille pour prélever une petite quantité du liquide céphalorachidien, afin de l’analyser. Cet examen, qui peut être réalisé en urgence, est indispensable pour diagnostiquer certaines infections ou maladies, comme la méningite bactérienne.

Quand tout se passe bien, le trou créé par l’aiguille se referme automatiquement après la ponction. Toutefois, il arrive que, dans certains cas, de petites quantités de liquide céphalo-rachidien continuent à s’écouler par ce trou. Ces fuites entraînent alors différents symptômes, notamment de fortes céphalées, s’aggravant souvent en position debout et s’atténuent en position allongée. Il est donc nécessaire de recourir au blood-patch pour mettre fin à ces fuites de liquide céphalo-rachidien.

Technique : comment se déroule cette intervention ?

Le blood-patch est réalisé par un médecin anesthésiste-réanimateur et nécessite la présence de deux opérateurs : un pour pratiquer la ponction péridurale et l'injection du sang, l'autre pour pratiquer le prélèvement et surveiller le patient.

Pour réaliser un blood-patch, il faut tout d’abord disposer de sang "autologue", c’est-à-dire le propre sang du patient. Après une désinfection scrupuleuse, celui-ci est généralement prélevé dans une veine du bras, au pli du coude, puis injecté dans l’espace épidural, c’est-à-dire l’espace devant la dure-mère.

Avant de débuter la procédure, le médecin vérifie l’absence de contre-indications éventuelles : allergie à certaines substances, traitements anticoagulants, fièvre et/ou syndrome infectieux.

Le blood-patch est réalisé dans des conditions d’asepsie stricte. Le patient est perfusé, monitoré, installé en décubitus latéral (position fœtale très recroquevillée) ou en position assise : cela limite le risque de mouvements et permet de gérer plus facilement un malaise vagal au cours de la procédure.

Où faire un blood-patch ?

Le médecin anesthésiste-réanimateur injecte le sang prélevé dans l’espace péridural au moyen d’une aiguille d’anesthésie péridurale. Le choix du site de l’injection du sang dépend de la localisation de la brèche durale : le sang autologue est idéalement injecté en regard du site de la brèche ou un espace en dessous. "L’injection se fait très lentement (environ 1 ml/3 secondes), de manière fractionnée. Le geste est interrompu si le patient ressent des douleurs au niveau du point d’injection ou des manifestations anormales telles que des fourmillements voire décharges électriques dans les jambes qui sont le reflet d’une compression", précise la spécialiste.

Par précaution, une surveillance de 2 heures est requise : le patient doit en général demeurer allongé, en milieu médical.

Dans de rares cas, le blood-patch n’apporte pas un soulagement rapide et les symptômes persistent : une seconde injection peut être décidée. Les résultats sont en général concluants. 

Blood patch cervical

Moins courant, il est possible de réaliser un blood-patch cervical, c’est-à-dire dont le point d’injection est situé plus haut au niveau du cou.

Douleur après l'intervention : ce geste est-il douloureux ?

Selon les patients, l'injection peut être un peu douloureuse. Des douleurs au niveau du dos, dans la zone d’injection peuvent également apparaître et persister quelques jours.

Quelles précautions à prendre après l’intervention ?

L’intervention est rapide, mais il est conseillé de rester au repos pendant 24 heures. "Dans les 48 à 72 heures qui suivent, il est impératif d’éviter les activités ou sports intenses, les mouvements rapides et brusques, de ne pas lever de charges lourdes, sous peine d’annuler les effets du blood-patch", conseille le Dr Laure Martinat.

Y a-t-il des contre-indications ?

Deux situations peuvent empêcher ou gêner la réalisation d’un blood-patch :

• La prise d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire : elle comporte un risque d’hématome péridural non contrôlable ou un éventuel retard de formation du caillot péridural, soit une réduction possible de l’efficacité du blood-patch ;
• Une fièvre présente au moment de l’intervention : elle peut faire craindre une infection bactérienne avec un risque d’inoculation dans l’espace péridural lors de l’injection du sang.

Des alternatives peuvent alors être mises en place : bloc du ganglion sphéno-palatin, administration de caféine, d'ACTH (hormone adrénocorticotrope), d'anti-inflamamtoires non stéroïdiens, injection péridurale de sérum physiologique... "Mais il a été démontré que ces techniques sont nettement moins efficaces que le blood-patch qui restent actuellement le traitement de référence du syndrome post ponction lombaire", souligne la spécialiste.

Effets secondaires : y a-t-il des effets indésirables ou des complications possibles ?

La pose d’un blood-patch peut comporter quelques effets secondaires comme :

• Des douleurs dorsales ;
• Des paresthésies au cours de l’injection ;
• Des rougeurs et des ecchymoses au niveau du point d’injection, qui disparaissent quelques jours après l’intervention ;
• Une bradycardie modérée ;
• Une hyperthermie transitoire.

Il existe également d’éventuelles complications plus graves, mais heureusement moins fréquentes, comme :

• Une infection ;
• Une nouvelle perforation de la dure-mère, soit une nouvelle fuite de liquide céphalo- rachidien.

Il peut enfin arriver que certains médicaments administrés avant ou pendant l’intervention (sédatifs visant à détendre les patients par exemple) provoquent une allergie ou des effets secondaires. Voilà pourquoi il est essentiel d’avertir votre médecin anesthésiste en cas d’allergie connue à certains médicaments.