Thrombectomie mécanique : une révolution dans le traitement de l'AVC ischémique

La thrombectomie mécanique est une technique innovante et efficace dans la prise en charge de certains accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus. On l’appelle aussi "traitement endovasculaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques". Le terme thrombectomie, quant à lui, signifiant "retirer le caillot" (celui-là même qui "occlut" ou obstrue une grosse artère du cerveau).

Accident vasculaire ischémique : c'est quoi au juste ?

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une maladie grave, qui entraîne un déficit neurologique lié à des lésions cérébrales d’origine vasculaire. Chaque année en France, environ 150 000 personnes en sont victimes : le sang ne parvient plus à irriguer correctement le cerveau soit parce qu’une artère est bouchée (AVC ischémique ou infarctus cérébraux, qui représente 80% des cas) ; soit parce qu’il y a une hémorragie (AVC hémorragique, dû à une rupture d’un vaisseau sanguin cérébral, qui représente 20% des cas).

Lorsque l’obstruction de l’artère cérébrale se résorbe d’elle-même et ne provoque pas de séquelle, on parle d’accident ischémique transitoire (AIT). "Ses symptômes sont les mêmes que l’AVC, mais ils durent de quelques secondes à quelques minutes avant le retour à la normale, ne sont pas douloureux et peuvent, de ce fait, être banalisés ou minimisés. Or, l’AIT peut précéder l’AVC : une vigilance particulière doit donc être apportée aux patients qui rapportent ses symptômes", relève le Dr Raphaël Blanc, médecin radiologue, chef de service adjoint du service de neuroradiologie interventionnelle à l'Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild, à Paris.

L’accident vasculaire cérébral est la 3ème cause de mortalité en France (40 000 personnes en décèdent chaque année). Il est aussi une grande cause de handicap, générant des séquelles lourdes et entraînant un déclin intellectuel. En moyenne, le nombre d’AVC augmente de 5 % chaque année et touche toutes les tranches d’âge (petite enfance au grand âge, avec une plus grande fréquence après 50 ans). "Ses causes les plus courantes sont : les troubles ou anomalies morphologiques du rythme cardiaque et les problématiques d’athéromes (ou athérosclérose, c’est-à-dire l’obstruction ou le rétrécissement artériel (sténoses carotidiennes), causés par les facteurs de risques cardiovasculaires : hypertension artérielle, tabagisme, manque d’activité physique, hypercholestérolémie…)", détaille le spécialiste.

Depuis 2015, la thrombectomie mécanique a cependant permis de révolutionner la prise en charge des AVC ischémiques en rapport avec l’occlusion d’une grosse artère (artère de 1 à 6 mm de diamètre) : l’efficacité de ce geste de radiologie interventionnelle, réalisé en urgence, a été démontrée par plusieurs études internationales.

Thrombectomie mécanique et AVC : en quoi consiste cette intervention cérébrale ?

La thrombectomie mécanique est le traitement aigu de l’AVC ischémique (occlusion d’une grosse artère du cerveau). Il est effectué en urgence –souvent, la nuit ou le week-end - par des neuroradiologues spécialisés en radiologie interventionnelle. Cette technique médicale, réalisée dans un bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale, consiste à déboucher l’artère cérébrale ou la veine responsable de l’infarctus afin de rétablir la circulation sanguine vers le cerveau. "C’est l’une des plus grandes urgences qui puisse exister, car ce geste doit être réalisé le plus vite possible. Dès que l’on a le diagnostic, l’intervention est enclenchée", poursuit le médecin radiologue.

Cette obstruction affecte l’apport en oxygène et en nutriments, ce qui peut endommager les cellules du cerveau (déficit neurologique brutal, perte de parole, perte de force d’un côté du corps, coma - plus rare-…). Les séquelles de l’AVC dépendent de la partie du cerveau qui a subi des dommages et de l’étendue de ceux-ci. Plus on intervient rapidement, plus on permet au cerveau d’avoir accès, le plus vite possible, au sang nécessaire pour fonctionner normalement : on limite ainsi les séquelles possibles que l’AVC pourrait laisser. Scanner et IRM aident à localiser exactement le point d’occlusion cérébrale.

En pratique, il s’agit donc d’aller piquer un cathéter dans l’artère fémorale (au niveau du pli de l’aine), puis de remonter par les artères jusqu’à l’artère du cerveau bouchée pour aller chercher – avec une sonde - le thrombus ou caillot responsable de l’occlusion avec un dispositif que l’on retire ensuite (stent retriever). Une fois ce caillot fragmenté, extirpé ou aspiré, la circulation sanguine reprend normalement.

Délai pour y recourir

Ce traitement est réalisé par une équipe spécialisée, soit en complément de la thrombolyse intraveineuse ou seul en cas de contre-indication à la thrombolyse. Il est possible d’y recourir jusqu’à 6 heures après l’AVC, voire plus. "Le délai peut en réalité se prolonger jusqu’à 24 heures après le début des symptômes, pour certains cas. C’est l’imagerie réalisée qui décide de l’intervention. On essaie de plus en plus de proposer cette intervention à tout le monde. Notamment quand les personnes doivent être transférées vers un centre expert, cela prend forcément plus de temps", note le Dr Raphaël Blanc.

La thrombectomie est également utilisée dans le traitement des thromboses veineuses profondes fémoro-iliaques (ensemble des veines fémorales puis iliaques, elles-mêmes à l'origine de la veine cave inférieure).

Attention, il ne faut pas confondre thrombectomie et embolectomie (intervention chirurgicale qui consiste à retirer un corps étranger circulant (l'embole) ou une substance obstruant un vaisseau sanguin). L'embole, terme plus général que thrombus, peut en effet désigner une autre substance que le caillot sanguin (par exemple, le cholestérol, la graisse, le gaz etc.).

"De même, on doit distinguer la thrombectomie de la thrombolyse intraveineuse (ou fibrinolyse), qui est le traitement médicamenteux de l’AVC et qui consiste à injecter un fluidifiant capable de dissoudre le caillot qui bouche l'artère du cerveau et cause l'infarctus cérébral. Les deux traitements sont souvent combinés", ajoute le spécialiste.

Quand faire une thrombectomie ?

La thrombectomie mécanique est recommandée dans les premières heures, si l’infarctus cérébral est dû à une occlusion d’une grosse artère (artère carotide interne, artère cérébrale moyenne, tronc basilaire). Elle est recommandée dans la phase aiguë de l’AVC, jusqu’à 6 heures après le début des symptômes chez les patients.

Comment se déroule-t-elle exactement en détails ?

La thrombectomie consiste à introduire, sous contrôle radioscopique, un cathéter par l'artère fémorale et à le remonter jusqu'à l'artère obstruée dans le cerveau. L’intervention a lieu sous anesthésie locale ou générale, selon plusieurs critères (état du patient, troubles de la conscience, agitation …). Plus elle est réalisée rapidement, moins il y a de risques de dommages permanents au niveau du cerveau.

Une fois le patient acheminé par les services d’urgence vers une unité dédiée, il est installé en salle d’opération. La thrombectomie comporte ensuite plusieurs étapes.

• Examens préalables : prélèvement d’échantillon de sang ; pesée du patient (afin de déterminer le dosage exact des médicaments qui seront administrés) ; électrocardiogramme (ECG) permettant de mesurer l’activité du cœur ; glycémie capillaire visant à déterminer le connaître le taux de sucre dans le sang ; tomodensitométrie cérébrale ou scanner du cerveau, IRM, afin de mesurer l’étendue de l’AVC et de localiser le caillot bloquant l’artère ;
• Déroulement : Une fois l’intervention confirmée, le patient est amené en salle d’opération d’angiographie pour la thrombectomie, puis préparé pour une anesthésie locale (en grande majorité ; sédation simple contrôlée par le médecin anesthésiste) ou générale. Le cathéter est ensuite introduit dans l’aine (ou au niveau du bras) – sous contrôle radioscopique - , et dirigé vers les artères intracrâniennes en passant au niveau de l’aorte et du cou (carotide). En général, ce geste n’est pas douloureux. Un filet en nickel-titane situé à l'extrémité du cathéter se déploie et accroche le caillot qui est ensuite extrait de l’organisme (ce geste est ce que l’on appelle la thrombectomie stricto sensu). "On peut aussi l’aspirer ou mettre en place un petit stent pour venir récupérer ce caillot. Souvent, on recourt à une combinaison des deux", observe le médecin radiologue. Une fois le contrôle effectué, le cathéter est retiré et le point de ponction refermé.
• Surveillance : Une fois l’intervention terminée, le patient est placé en soins intensifs, sous surveillance pour au moins 24 heures. Toutes ses constantes sont surveillées (pression artérielle, pouls, respiration, température, etc.), ainsi que les signes neurologiques (vérification de l’état des pupilles, de la force et de la sensation de faiblesse au niveau des bras et des jambes).

Dans le cas d'une thrombose veineuse profonde, la thrombectomie est réalisée au moyen d'un dispositif intraveineux introduit par voie transcutanée. Son principe est le même : il s’agit d’introduire à l’intérieur d’une veine située à distance de la thrombose, un cathéter muni d’un mécanisme spécifique jusqu'au caillot pour le fragmenter et l’aspirer. Cette action mécanique peut être combinée avec une fibrinolyse.

Un geste complémentaire (pose de stent) peut également être envisagé après bilan approfondi post-intervention, pour éviter la récidive.

L’intervention est-elle douloureuse ?

Il est possible de ressentir une pression à l’endroit où entre le cathéter, mais le passage dans les artères, en soi, ne fait pas mal. En cas de douleur, le patient peut le signaler, ou les équipes médicales s’en rendent compte et des anti-douleurs seront aussitôt administrés.

Combien de temps dure-t-elle ?

La thrombectomie mécanique dure entre 15 minutes et 3 heures, avec une moyenne observée autour de 1h.

Y a-t-il des précautions à prendre avant l’intervention ?

En tout état de cause, l’équipe médicale doit savoir :

• Si le patient prend des médicaments anti-coagulants : Aspirine, Coumadine® (warfarine), Préviscan® (fluindione), Sintrom®, MiniSintrom® (acénocoumarol)…
• Si le patient a des allergies (par exemple à l’iode, aux agents désinfectants, à certains antibiotiques ou analgésiques…) ;
• Si la patiente est enceinte (mais cela ne contre-indique pas le geste urgent).

Quelles sont les précautions à prendre après ?

Immédiatement après l’intervention, le patient est conduit(e) en soins intensifs. Là, il lui sera demandé de garder le lit au moins 24h et la jambe (celle par où est entré le cathéter) allongée au moins 6 heures, pour éviter tout saignement. Une aide doit être demandée à l’équipe de soin pour changer de position ou se lever, quand ce sera possible. De même, il est nécessaire d'attendre les consignes d’autorisation avant de boire ou de manger.

En cas de mal de tête, d’étourdissement, difficultés à respirer ou avaler, sensation d’enflure au niveau des lèvres, à la langue ou à la gorge, nausées, vomissements, douleur à l’aine, saignements, bosse au niveau de la zone opérée, somnolence, inconfort général, fatigue, pâleur, palpitations, avertissez immédiatement l’équipe médicale présente.

Si vous preniez déjà des médicaments au préalable (pour le diabète, la tension, la coagulation…), il se peut que votre traitement soit modifié : l’équipe médicale vous en informera.

Un traitement médicamenteux vous sera également administré pour prévenir la récidive (dans moins de 10% des cas).

Des complications et risques possibles ?

La thrombectomie est une opération importante, mais heureusement ses complications sont rares (environ 10%).

Elles sont de deux ordres : l’une est liée au matériel utilisé (comme des traumatismes vasculaires, mais ces complications sont de plus en plus maîtrisées), l’autre est liée à l’aggravation de l’occlusion vasculaire. Un risque de saignement (hémorragie) à l’aine ou au cerveau, ou d’infection, peut ainsi survenir. L’amélioration des technologies et l’ajout d’un traitement médicamenteux complémentaire systématique ont cependant grandement réduit ces risques.

Enfin viennent les complications liées à la maladie elle-même. L’AVC ischémique peut se convertir en hémorragie, avec différents grades. Malgré la réouverture de l’artère qui peut être décidée par l’équipe médicale, tous les patients ne s’améliorent pas et peuvent garder un important déficit neurologique (paralysie, coma). "Ces risques sont cependant beaucoup moins nombreux que l’évolution naturelle de la maladie. C’est pourquoi la thrombectomie est un geste utile et nécessaire. Sans compter qu’il est devenu très sûr et rapide, quand il est effectué par une équipe bien formée", assure le Dr Raphaël Blanc.

Thrombolyse, thrombectomie : quels résultats en attendre ?

Associée à la thrombolyse intraveineuse, la thrombectomie permet de réduire significativement les séquelles neurologiques à la suite d’un AVC ischémique. Cette nouvelle technique multiplie en effet par deux les chances d’éviter des séquelles lourdes après un AVC ischémique lié à une obstruction d’une artère de gros calibre. Ainsi, grâce à la thrombectomie, un patient sur trois vit sans séquelles neurologiques - et donc handicap - 3 mois après son AVC, contre 1 sur 5 avant l’apparition de cette innovation.

Une révolution médicale

"Dans 85 à 90% des cas, on parvient à désobstruer et à restaurer un flux artériel satisfaisant. Auparavant, on était à moins de 20% avec le traitement fluidifiant. Grâce à la thrombectomie, on a vraiment réussi à atteindre une réduction du handicap à tous niveaux et de la mortalité liés à cette pathologie, quel que soit le degré de sévérité au départ, l’étendue des lésions et l’âge du patient. C’est vraiment l’une des plus grosses avancées médicales des 20 dernières années", se réjouit le Dr Raphaël Blanc.

Depuis 2015, de multiples études internationales ont démontré l’efficacité de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge des AVC ischémiques en rapport avec l’occlusion d’une grosse artère (carotide interne et artère cérébrale moyenne), chez tous les groupes de population.

En 2016, la Haute Autorité de Santé a reconnu l’efficacité de la thrombectomie lorsqu’elle est réalisée dans un délai de 6 heures après le début des symptômes, soit d’emblée en association avec la thrombolyse intraveineuse, soit en recours après échec d’un traitement par thrombolyse intraveineuse, soit seule en cas de contre-indication à la thrombolyse intraveineuse. Non seulement elle apporte un bénéfice en matière d’autonomie, mais elle améliore la qualité de vie à terme.

Par quels spécialistes est-elle effectuée ?

En France, ce geste est effectué essentiellement dans des centres experts soumis à autorisation, incluant une unité neuro-vasculaire (UNV), par des médecins formés en neuroradiologie interventionnelle (deux ans de formation minimum après le cursus traditionnel de formation médicale). Cette technique nécessite à la fois une équipe spécialisée (un médecin neuroradiologue interventionnel, un aide-opératoire, un technicien d’imagerie, un médecin anesthésiste et une infirmière anesthésiste, un brancardier), un plateau technique de pointe (bloc de neuroradiologie interventionnelle), ainsi qu’un service de soins intensifs neurovasculaires.

"En France, il existe environ 150 unités neuro-vasculaires et parmi elles, seules une quarantaine ont les moyens matériels et humains permettant de réaliser des thrombectomies mécaniques, précise notre spécialiste. La thrombectomie est par ailleurs effectuée 24H sur 24, 7 jours sur 7" précise notre expert.

Quelles sont les suites de la thrombectomie ?

Après la thrombectomie, le patient revient généralement en unité de soins intensifs. Si la procédure a été réalisée sous anesthésie générale et/ ou en cas d’infarctus de grande taille, le patient est surveillé pendant quelques heures, voire quelques jours, en réanimation.

Une imagerie cérébrale est également réalisée 24h plus tard afin de rechercher un éventuel saignement et évaluer l’étendue des séquelles, s’il y en a. Le point de ponction à l’aine (pansement compressif) fait enfin l’objet d’une surveillance particulière.

"Si tout va bien, le patient est ensuite adressé à un centre de rééducation, le plus tôt possible. Là, un bilan cardiologique et neurovasculaire sera réalisé afin de détecter la cause de survenue de l’AVC, de façon à mettre en place des mesures de prévention adaptées. Malheureusement, la cause n’est pas retrouvée dans environ de 30% des cas", ajoute le médecin radiologue.

L’état de chaque patient est réévalué, au sein d’une unité de neurologie, au bout de 90 jours (selon le score de Rankin), pour déterminer le degré de handicap. D’autres évaluations ont également lieu sur le plus long terme (plusieurs années).

Cette technique est-elle disponible sur tout le territoire français ?

La thrombectomie est accessible dans les centre habilités et autorisés à y recourir : ceux-ci sont répartis sur toute la France, mais pas assez nombreux pour répondre à la demande. Pour y parvenir, plusieurs mesures sont à envisager. En premier lieu, l’augmentation du nombre de professionnels de santé autorisés à réaliser cet acte. "Aujourd’hui, seuls les neuroradiologues interventionnels sont autorisés à effectuer les actes de thrombectomie mécanique. Ces effectifs ne permettent pas de couvrir les besoins de la population. Chaque année, plus de 30 000 personnes pourraient bénéficier de ce traitement, or nous ne prenons que 10 000 personnes en charge. Bien d’autres personnes pourraient en bénéficier si nous avions davantage de moyens permettant de pallier les manques (retard de diagnostic, âge trop avancé, délai de prise en charge, non disponibilité des équipes et des moyens nécessaires…)", regrette le Dr Raphaël Blanc.

Récemment la HAS a donc publié des recommandations en ce sens. Objectif : permettre à davantage de médecins de réaliser ce geste sous réserve d’une formation complémentaire (radiologues, mais aussi les neurologues). Deuxièmement, il est nécessaire de renforcer les moyens humains et matériels des unités déjà autorisées à pratiquer la thrombectomie mécanique. Dans l’idéal, celles-ci devraient disposer d’au moins 4 opérateurs qualifiés de thrombectomie par centre, ainsi que de la possibilité d’accéder à une unité d’imagerie diagnostique appropriée. Troisièmement, de nouveaux centres spécifiquement dédiés à la thrombectomie mécanique devraient être créés. "Il est aussi nécessaire d’améliorer les transferts rapides vers les centres dédiés", insiste le spécialiste. Enfin, il est nécessaire de mieux informer le grand public sur l’AVC et l’urgence qu’il y a à la prendre en charge quand surviennent les symptômes.

Aujourd’hui, les patients ayant des facteurs de risque vasculaire sont les principaux informés. Pour être encore plus efficace, la thrombectomie doit être connue de tous.

Comment éviter la récidive de l’AVC ?

Suivre sa tension artérielle, son cœur (bilan cardiologique régulier, détection des éventuels troubles du risque, mise en place d’un traitement antiagrégant, antihypertenseur et hypolipémiant), s’astreindre à une bonne hygiène de vie (activité physique, équilibre nutritionnel…) est essentiel pour agir en prévention et prévenir une récidive d'AVC. Tous les déficits neurologiques (accidents ischémiques transitoires donnant lieu à une paralysie, une perte de force ou de mobilité d’un côté…) doivent être par ailleurs signalés à un médecin rapidement et donner lieu à un bilan complet.

Où sont les centres de thrombectomie en France ?

Plus d'informations sur le site : www.sfnr.net