Les substituts nicotiniques s'associent
Les patchs de nicotine facilitent l'arrêt du tabac, pour les personnes ayant une dépendance à la nicotine. Mais ils ne suppriment pas les envies compulsives de fumer qui peuvent survenir au cours de la journée. Dans ces cas, la prise orale ponctuelle de nicotine, en gommes ou par inhaleur, peut aider à résister à la tentation.
C'est une nouveauté pour les personnes désirant arrêter de fumer : les patchs de nicotine Nicorette 16 h peuvent désormais être associés avec les gommes (2 mg) ou inhaleurs (10 mg), après avis médical et sans dépasser 24 gommes ou 12 cartouches d'inhaleur par jour. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui délivre les autorisations de mise sur le marché (AMM) et définit dans quelles conditions les médicaments doivent être utilisés, vient d'accorder une extension d'AMM dans ce sens. “Cette association est pratiquée depuis longtemps et couramment par les tabacologues, mais pour l'instant elle n'avait pas l'AMM officielle“, précise le Docteur Béatrice Le Maître, médecin tabacologue, responsable de l'Unité de Tabacologie au CHU de Caen.
De l'intérêt de l'association Quel intérêt y a-t-il à associer différentes voies d'administration pour un même médicament, à savoir les substituts nicotiniques ? Le principe est simple. Les fumeurs ayant une dépendance physique à la nicotine fument régulièrement, dans la journée, afin de répondre au besoin de maintenir un certain niveau de nicotine dans leur organisme. Sinon, ils éprouvent des symptômes de manque (envies fortes de fumer, nervosité, irritabilité, défaut de concentration intellectuelle...) ? Ces symptômes disparaissent lorsqu'ils reprennent une cigarette. En situation de sevrage tabagique, le patch nicotinique diffuse lentement et régulièrement de la nicotine et couvre bien, quand le dosage est bien adapté, l'ensemble de ces symptômes de sevrage. Mais la dépendance physique à la nicotine ne suffit pas à expliquer les difficultés rencontrées par certains fumeurs en cours de sevrage et qui sont le fait d'une véritable dépendance psychique et comportementale, dépendances qui s'installent très rapidement, au début du tabagisme. “Des habitudes se prennent très vite, comme, par exemple de fumer après le déjeuner ou le dîner, avec son café, ou après la journée de travail en rentrant dans sa voiture ou le soir devant la télévision, explique le Dr Le Maître. Il en est de même en cas de prise d'alcool ou dans les situations de convivialité, ou encore quand le fumeur en sevrage se retrouve dans un environnement fumeur. La cigarette est aussi une réponse instinctive à des situations de stress“. Le fumeur est ainsi conditionné, non seulement à maintenir un certain seuil de nicotine dans son organisme, mais aussi à prendre une cigarette dans certaines circonstances, parce que l'habitude s'est installée. En arrêtant de fumer, le fumeur doit apprendre à vivre ces situations sans la cigarette. Pour le Dr Le Maître, cette dépendance psychologique et comportementale explique un bon nombre de rechutes précoces chez des personnes qui, à certains moments de la journée, ne pourront pas résister à l'envie de fumer, même si elles n'ont qu'une dépendance modérée vis-à-vis de la nicotine et utilisent des patchs à un dosage suffisant. “L'association a l'avantage d'offrir aux fumeurs un sevrage “sur mesure“. En plus du patch (délivrance régulière, mais passive, de nicotine), le fumeur doit savoir qu'il peut désormais être aidé à surmonter les situations à risque de reprise de cigarette. Comment ? En associant, ponctuellement, dans certaines situations, une gomme à mâcher Nicorette ® 2 mg ou l'inhaleur Nicorette® 10 mg. Les moments les plus délicats de la journée, surtout en début de sevrage, se situent juste après les repas, mais aussi, et selon les fumeurs, en fin d'après-midi, ou en soirée. Le fumeur peut alors gérer, activement, les moments de la journée où l'envie de fumer est encore présente. L'association patch et forme orale apporte plus de confort au fumeur au cours de la journée ou de la soirée“. Le choix de la forme orale est fait par le fumeur lui-même : soit-il a l'impression que le fait de mâcher va lui apporter une aide, soit-il est attiré d'emblée par le côté plus gestuel de l'inhaleur. Chaque forme, utilisé seule, a une efficacité prouvée, mais l'association de deux formes de substituts offre, pour certains fumeurs, l'avantage d'un soutien sur mesure au cours de la journée.
Les substituts sans danger Après avoir cessé progressivement de mettre des patchs, la personne peut continuer à utiliser les gommes ou les inhaleurs quand elle en ressent le besoin. La taille des patchs est diminuée par pallier de 3 à 6 semaines, le traitement oral étant poursuivi à la demande et diminué progressivement, sans excéder 12 mois au total. “Tous les fumeurs sont différents, observe le Dr Le Maitre. Mais souvent les patients mettent des patchs deux ou trois mois, puis gardent une forme orale qu'ils utilisent de façon ponctuelle“. Le fait de multiplier les prises de nicotine expose-t-il à des risques particuliers ? Il y a encore quelques années, on pensait que les substituts nicotiniques pouvaient être dangereux chez les personnes ayant des risques d'infarctus. Il n'en est rien. “La seule contre indication cardiovasculaire, c'est la cigarette elle-même : la nicotine n'a un effet de vasoconstriction artérielle que lorsqu'elle est inhalée, sous forme gazeuse, comme avec la fumée de cigarette, arrivant alors, par voie artérielle et en quelques secondes, jusqu'au cerveau. Quant au monoxyde de carbone, qui l'accompagne obligatoirement (le résultat de la combustion à l'extrémité de la cigarette), il a un impact très négatif sur les artères et la circulation. La nicotine apportée par les substituts nicotiniques, diffuse très lentement par voie veineuse et sans aucun autre gaz : il n'y a aucun effet de vasoconstriction et pas de monoxyde de carbone. De nombreuses études ont confirmé la non-dangerosité des substituts nicotiniques chez les fumeurs souffrant de maladie cardiovasculaire. Ainsi, depuis 2003, toutes les contre-indications cardiovasculaires pour l'utilisation des substituts nicotiniques ont été supprimées par l'Afssaps“ souligne le Dr Le Maître. Ils peuvent être prescrits à des fumeurs venant de faire un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou souffrant, par exemple, d'une hypertension sévère. La levée des contre-indications est générale. Rappelons que les substituts nicotiniques sont dangereux pour les enfants et que les femmes enceintes doivent commencer par essayer de se sevrer sans substitut, et ne plus les utiliser après le sixième mois de grossesse sans avis médical. Catherine Thiery
