Stents actifs : des bénéfices limités
Lorsqu'une artère coronaire se bouche, les chirurgiens peuvent recourir à des endoprothèses ou stents, qui vont la maintenir ouverte. Certains diffusent même des médicaments capables d'éviter une nouvelle obstruction. Mais depuis 2007, ces dispositifs coûteux sont très controversés. En octobre 2009, la Haute Autorité de Santé fait le point (1).
Mauvaise alimentation, risque génétique, hygiène de vie approximative... La formation de plaques graisseuses dans les artères peut conduire à la formation d'un caillot et à leur obstruction. Si le flux sanguin est réduit, cela entraîne une perte de souffle et une douleur dans la poitrine, on parle alors d'angine de poitrine. Si l'artère est obstruée, c'est le redoutable infarctus du myocarde.
Les stents bioactifs en pleine controverse Face à la maladie coronarienne (ou insuffisance coronarienne), les chirurgiens doivent rétablir rapidement le flux sanguin au niveau du coeur. Pour cela, ils peuvent recourir à un traitement médicamenteux, ou à un pontage (chirurgie de revascularisation), une angioplastie avec ballonnet (un ballon qui va dilater l'artère), seule ou avec la pose d'un dispositif permettant de garder le vaisseau dilaté, un stent. Ce petit treillis métallique maintient l'artère ouverte. Mais dans 20 à 30 % des cas, une resténose (nouvelle obstruction de l'artère) survient. Face à ce phénomène, des stents bioactifs diffusent des médicaments capables d'inhiber la prolifération cellulaire et donc le risque de resténose à moyen terme. Rapidement, ces dispositifs coûteux ont largement été diffusés. En 2007, près de 175 000 stents ont été posés dont un peu plus de 70 000 stents actifs, pour un montant dépassant 158 millions d'euros facturés. Le prix d'un stent actif étant en moyenne 2,2 fois plus cher qu'un stent nu. En 2007, de nombreuses données (2,3 et 4) remettent en cause le bénéfice de ces stents actifs, les accusant notamment d'être à l'origine de thromboses tardives redoutables. Certains estimaient alors que l'obsession de la resténose et la pression des industriels avaient conduit à une utilisation trop large des stents bioactifs, qui ont au final remplacé une maladie le plus souvent non mortelle et curable (la resténose) par une autre plus rare mais également plus mortelle !
Un bénéfice limité des stents actifs, mais un coût deux fois plus important... La Haute Autorité de santé (HAS) a mobilisé un groupe de 13 experts pour étudier l'ensemble des études scientifiques disponibles sur le sujet. Deux ans plus tard, le rapport est plutôt rassurant, estimant que “les stents actifs ne sont pas à l'origine d'un sur-risque de thromboses de stent, de décès ou d'infarctus du myocarde jusqu'à 4 ans de suivi quand ils sont utilisés avec un traitement prolongé par deux médicaments antiagrégants plaquettaires“. La durée optimale de cette bithérapie reste méconnue mais la HAS recommande une durée minimale de 12 mois. Néanmoins, ces médicaments présentent certains inconvénients et risques, en particulier si le patient doit subir une intervention à risque hémorragique. Ainsi, cette médication peut conduire à différer certaines interventions ou à renoncer à poser un stent actif si une telle opération est prévue. Pas de sur-risque donc, mais également peu d'avantages... la HAS estime que, “si le bénéfice des stents actifs par rapport aux stents nus est confirmé, celui-ci est limité : diminution du taux de resténose et de gestes de revascularisation, sans bénéfice démontré sur la mortalité ni la survenue d'infarctus“. En raison de leur prix élevé, de leurs absence d'impact sur la mortalité, de leur faible impact sur la qualité de vie et leur faible impact sur la réduction du risque de resténose, la HAS recommande de limiter l'utilisation des stents actifs à certaines indications bien précises de patients présentant un risque de resténose très important (5). “Dans les autres indications de l'angioplastie, les stents nus doivent être préférés aux stents actifs en raison de leur prix nettement inférieur et d'une durée moins importante du traitement antiagrégant plaquettaire“ conclut la HAS.
Vers de nouveaux stents actifs ? Cette mise au point sonne-t-elle le glas des stents actifs, désormais limité à quelques indications ? Pas forcément, puisque des chercheurs ont récemment expérimenté un stent actif totalement bioabsorbable (6). L'absence de prothèse métallique limiterait ainsi le risque de thrombose tardive intrastent. Testé sur une trentaine de patients pendant deux ans, ce dispositif apparaît prometteur : les artères traitées ont retrouvé leur diamètre, leur élasticité et leur capacité de contraction bien que le stent ait disparu. Néanmoins, ces résultats devront être confirmés sur un grand nombre de patients et sur une durée plus importante, pour ne pas connaître les mêmes déconvenues qu'avec les stents actifs, trop rapidement décrits comme la panacée. David Bême 1 - Angioplastie coronarienne : intérêt et limites des “stents actifs“ - HAS - octobre 2009
2 - Communication scientifique lors du congrès 2006 de l'American Heart Association (Chicago)
3 - Communication scientifique lors du congrès mondial de cardiologie 2006 (Barcelone)
4 - Recommandations du groupe de travail de la FDA - 7 et 8 décembre 2006
5 - Si la longueur des lésions dépasse 15 mm, si le diamètre du vaisseau atteint est inférieur à 3 mm, ou si le patient est diabétique ou après concertation médico-chirurgicale dans certains cas particulier de lésions monotronculaires ou pluritronculaires.
6 - “A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods” - The Lancet, Volume 373, Issue 9667, Pages 897 - 910, 14 March 2009
