Dissection aortique
La dissection aortique est un clivage (fissuration) entre les feuillets constituant la paroi de l'aorte. La plupart des dissections aortiques se produisent quand une hypertension artérielle provoque la détérioration de la paroi artérielle. Doctissimo vous dit tout sur cette affection grave qui constitue une urgence médicale.
La dissection aortique nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique rapide : c'est une des plus grandes urgences vitales cardiovasculaires.
Qu'est-ce qu'une dissection aortique ?
La dissection aortique est une affection souvent fatale dans laquelle la couche interne de la paroi aortique se déchire et se sépare de la couche moyenne de la paroi aortique. C'est une affection très grave pouvant se compliquer d'accidents ischémiques cérébraux ou périphériques, et dont l'évolution spontanée est rapidement mortelle dans 80% des cas, la mort survenant par tamponnade ou rupture aortique.
Comprendre le mécanisme
L'aorte est un vaisseau qui a grossièrement la forme d'un cylindre. Sa paroi est épaisse et constituée d'un feuillet interne ("intima") en contact avec le sang, d'un feuillet intermédiaire ("média") et d'un feuillet périphérique.
La rupture de la paroi interne de l'aorte se fait au niveau le plus proche du cœur. Le sang rompt l'intima et pénètre sous pression dans la média. Il réalise ainsi un clivage en deux feuillets de la paroi aortique. Ce clivage est d'une longueur variable mais peut intéresser l'aorte sur toute sa hauteur. Le sang regagne parfois en dessous la circulation sanguine dans l'aorte en retrouant la paroi interne plus bas : c'est l'orifice de rentrée (distal).
Le grand risque est la rupture de la paroi externe de l'aorte sous l'effet de la pression. Cette rupture provoque une hémorragie foudroyante. Parfois, l'hématome s'organise et est progressivement remplacé par un tissu fibreux résistant. C'est la dissection aortique chronique.
Qui est concerné ?
Les dissections aortiques sont trois fois plus fréquentes chez les hommes et elles se produisent les trois quarts du temps entre 40 et 70 ans. C'est une affection plus fréquente chez les Afro-Américains mais moins fréquente chez les Asiatiques.
Causes et facteurs de risque
Les causes principales sont l'hypertension artérielle et les maladies du tissu élastique (syndrome de Marfan, maladie d'Ehler-Danlos). D'autres causes sont beaucoup plus rares :
- Les cardiopathies congénitales (coarctation de l'aorte) ;
- Le rétrécissement aortique ;
- La grossesse au 3ème trimestre ;
- Les efforts violents ;
- Les traumatismes thoraciques ;
- Un accident lors d'une aortographie translombaire...
Les symptômes de la maladie
Lorsque la dissection aortique a lieu, le tableau clinique est dramatique. Le patient ressent :
- Une douleur thoracique brutale, intense, postérieure ou précordiale, syncopale, accompagnée d'angoisse, de vomissements ;
- Une dyspnée (gêne respiratoire) ;
- Une paralysie brutale : parésie, monoplégie ou paraplégie ;
- Une hypotension artérielle ou un collapsus.
Le médecin peut à l'auscultation entendre un souffle diastolique au foyer aortique et noter la disparition d'un pouls. Il y a parfois de la fièvre.
Examens et analyses complémentaires
Les examens, prescrits en fonction de l'urgence et de leur disponibilité, permettent de confirmer le diagnostic de dissection aortique et de préparer une éventuelle intervention d'urgence.
- L'échographie transoesophagienne est un examen essentiel en urgence qui montre des images souvent typiques ;
- L'imagerie par résonance magnétique (IRM) donne des images remarquables mais demande un certain temps et n'est utile qu'en dehors de l'urgence ;
- L'électrocardiogramme élimine le diagnostic d' infarctus du myocarde que souvent la douleur évoque ;
- La radiographie thoracique de face montre un élargissement de l'ombre aortique ;
- La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste donne des images typiques ;
- L'angiographie numérisée (par voie fémorale percutanée ou voie humérale) permet de préciser la localisation exacte de la dissection, sa porte d'entrée, sa porte de sortie.
Diagnostic différentiel : à ne pas confondre avec...
Il est essentiel de distinguer la dissection aortique de l'infarctus du myocarde. En effet, en cas de dissection aortique, et contrairement à l'infarctus du myocarde, le traitement anticoagulant est contre-indiqué.
Traitement de la dissection aortique
Les indications respectives des traitements médical et chirurgical dépendent du type, de l'extension et des complications de la dissection aortique.
En attendant le transfert en milieu spécialisé, le traitement médical est institué et cherche à :
- Lutter contre la douleur par les antalgiques majeurs (morphiniques) ;
- Équilibrer la tension artérielle ;
- Provoquer une hypotension artérielle afin de s'opposer à l'extension de la dissection pour éviter la rupture externe.
Les médicaments diminuent la pression artérielle et l'impulsion de l'onde systolique (nitroprussiate de sodium et bêtabloquants).
Dissection aortique : quand opérer ?
L'indication opératoire est formelle dans les dissections touchant l'aorte ascendante. L'intervention ne se conçoit qu'en milieu spécialisé. Elle consiste à remplacer l'aorte ascendante par une prothèse de Dacron, à mettre en place une prothèse valvulaire aortique et à réimplanter les artères coronaires. La mortalité opératoire n'est pas négligeable.
L'application de la colle biologique peut aider à limiter l'étendue du remplacement aortique et à consolider le geste chirurgical. La dissection aortique est en effet une maladie de toute l'aorte qui ne demande qu'à récidiver. Dans certaines formes, le traitement médical est suffisant.
À noter : toutes les personnes qui ont une dissection aortique, y compris celles traitées par la chirurgie, doivent suivre un traitement pharmacologique, en général à vie, afin de maintenir une pression artérielle basse.
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