Gliome : comment traiter cette tumeur cérébrale ?

Définition

Le gliome est une tumeur "solide" (contrairement à la leucémie, par exemple, qui est une tumeur liquide), qui se développe dans le système nerveux central, donc le cerveau, le cervelet ou la moëlle épinière. Il touche les cellules gliales, soit les cellules nerveuses du cerveau qui ont pour rôle d’entourer, soutenir et protéger les neurones. On peut le qualifier d’infiltrant car la tumeur s’étend souvent aux tissus voisins : les cellules cancéreuses se mélangent aux cellules saines, d’où la difficulté à retirer la tumeur sans abîmer les cellules nerveuses essentielles.

Le gliome est une tumeur complexe. "Ce terme générique regroupe en effet des entités très variables. Il existe à la fois des tumeurs bénignes, dites de "bas grade", dont le pronostic est très bon (comme l’astrocytome pilocytique) et pour lesquelles le patient va guérir, parfois par une simple intervention chirurgicale ; et des tumeurs malignes, dites de "haut grade", beaucoup plus agressives, difficiles à opérer et donc, plus difficiles à soigner, voire incurables", explique le Dr Jacques Grill, pédiatre oncologue et responsable d’un programme de recherche sur les tumeurs cérébrales pédiatriques, au sein du département de cancérologie de l’enfant et de l’adolescent à l’Institut Gustave Roussy.

Les gliomes sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent, après la leucémie. Chez les adultes, ils sont plus rares et plus dangereux, surtout pour les adultes jeunes. "Les gliomes représentent la troisième cause de mortalité par cancer chez l’adulte, mais la première chez l’enfant", précise le spécialiste.

Qu'est-ce que le gliome ou tumeur gliale ?

Cette tumeur primitive prend forme dans le système nerveux central, notamment le cerveau et la moëlle épinière, au niveau des cellules gliales. Ce tissu, qui assure un rôle de soutien et de protection des neurones (cellules nerveuses du cerveau) est appelé "glie". C’est pourquoi on parle aussi de "tumeur gliale".

Les cellules gliales sont le composant cellulaire le plus courant du cerveau. Il existe 5 à 10 fois plus de cellules gliales que de neurones. Contrairement aux neurones, les cellules gliales ont la capacité de se diviser et de se multiplier. Un gliome se développe lorsque ce processus se produit trop rapidement et sans contrôle.

Ces tumeurs parfois très agressives se caractérisent ainsi par une prolifération cellulaire importante, une croissance rapide et une infiltration du tissu cérébral (d’où le nom de gliome infiltrant du tronc cérébral).

Souvent, l’équipe médicale évoque un gliome avant d’avoir de poser pouvoir un diagnostic précis. En réalité, il existe plusieurs types de cellules gliales susceptibles de former des tumeurs. Leurs caractéristiques moléculaires et génétiques sont différentes : identifier au plus vite la forme à laquelle le patient est confronté permet de mieux comprendre comment le gliome va se comporter dans le temps et de mettre en place les traitements qui ont le plus de chance d’être efficaces. "Le pronostic, comme le choix du traitement, dépendent en effet complètement du type biologique de gliome diagnostiqué", poursuit le Dr Jacques Grill.

Les symptômes (déficit neurologique, encéphalopathie, convulsions…) sont variables selon la localisation de la tumeur. Le diagnostic est généralement posé à la suite d’un examen d’imagerie (IRM cérébrale) et d’une intervention chirurgicale (biopsie) : l'analyse au microscope d’une partie de la lésion, réalisée par des neuropathologistes, permet en effet d’en savoir plus et d’envisager le traitement le plus adapté. Exérèse chirurgicale, radiothérapie et chimiothérapie sont les thérapies les plus couramment envisagées.

D’après l’Institut Gustave Roussy, les tumeurs du système nerveux central sont les cancers les plus fréquents chez les enfants de 0 à 14 ans et l’adulte jeune, après les leucémies (25%). Parmi elles, les cancers du tronc cérébral représentent 10 à 20 % des tumeurs cérébrales pédiatriques et sont, dans leur grande majorité (80 %), des gliomes infiltrants. "Comme elles sont très difficiles à soigner, les tumeurs cérébrales sont aussi la première cause de mortalité par cancer dans cette tranche d’âge", ajoute le spécialiste.

Chez les adultes plus âgés, ces cancers sont plus rares, avec une incidence de 5 cas pour 100 000 habitants. Ils surviennent principalement entre 50 et 60 ans, mais ont un pronostic plus sombre s’ils touchent des adultes jeunes. Dans le monde, la majorité des tumeurs cérébrales malignes sont des gliomes.

Existe-t-il différents types de gliomes et donc, de gravité ?

Les tumeurs cérébrales sont une pathologie très complexe qui regroupe plus de 200 formes, toutes spécifiques.

Toutes ces tumeurs sont classées par grade, de 1 à 4, selon leur agressivité. On distingue ainsi les tumeurs de bas grade, bénignes (grades I et II) ; des tumeurs de haut grade, malignes (grades III et IV), dont les évolutions – tout comme les protocoles de traitements - sont très différents.

On distingue ainsi trois formes principales de gliomes, qui se différencient par des anomalies moléculaires :

• Les astrocytomes (astrocytomes pilocytiques, astrocytomes anaplasiques et glioblastomes), qui sont les plus fréquents ;
• Les épendymomes (épendymomes anaplasiques, myxopapillaires et sub-épendymomes) ;
• Les oligodendrogliomes (oligodendrogliomes et oligodendrogliomes anaplasiques).

Les tumeur de bas grade, bénignes

La plus fréquente : l'astrocytome pilocytique

Cette tumeur de grade I, propre à l’enfant, est lentement évolutive : sa croissance peut s’arrêter spontanément après l’adolescence. Les astrocytomes pilocytiques peuvent se développer partout dans le système nerveux central, depuis le nerf optique jusqu’à l’extrémité de la moëlle épinière. Leur localisation concerne le plus souvent le cervelet et les voies optiques. C’est la tumeur gliale la plus fréquemment observée chez l’enfant, de 3 à 10 ans. "Parmi les enfants les plus touchés figurent les enfants atteints par la neurofibromatose de type 1", précise le Dr Jacques Grill. "Cette maladie se manifeste par des taches café-au-lait, des difficultés d’apprentissage et parfois (dans 5% des cas) une tumeur, surtout au niveau des voies optiques. Le pronostic de cette maladie est très bon en général, en dehors des troubles fonctionnels qui peuvent en résulter".

Il existe de nombreux autres gliomes de bas grade ou "bénins" comme :

• les tumeurs neuro-épithéliales dysembryoplasiques (DNET) ;
• les gangliogliomes ;
• Les oligodendrogliomes.

Il existe aussi des tumeurs mixtes, composées de 2 types différents de cellules gliales (par exemple, l’oligoastrocytome).

Les tumeurs de haut grade, malignes

Les gliomes de haut grade sont les tumeurs malignes les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent. Elles ne ressemblent pas du tout aux gliomes malins des adultes, et nécessitent des stratégies thérapeutiques différentes.

On distingue ainsi :

• Les gliomes infiltrants du tronc cérébral : le pronostic est très mauvais et l’évolution en général rapide, dans les 18 mois qui suivent le diagnostic ;
• Les Glioblastome (grade 4), les astrocytomes anaplasiques (grade III), les oligodendrogliomes anaplasiques (grade III) et les xanthoastrocytomes pléiomorphes anaplasiques (grade III) : ils peuvent être localisés n’importe où dans le système nerveux central.

Est-ce qu'on peut guérir d'un glioblastome ?

Qu'il s'agisse du gliobastome ou des autres pathologies, le pronostic dépend beaucoup du caractère complet ou non de la chirurgie.

• La gliomatose cérébrale : cette forme infiltrante de gliome, qui touche au moins trois lobes cérébraux, est difficile à grader. Son évolution est rapidement mauvaise ;
• Les tumeurs glioneuronales malignes (comme les gangliogliomes anaplasiques) ;
• Les épendymomes : il s’agit d’une des trois tumeurs cérébrales malignes les plus fréquentes chez l’enfant. Elles touchent surtout les enfants de moins de 5 ans. Et peuvent être localisées n’importe où dans le système nerveux central. On les trouve plus fréquemment dans la fosse postérieure, au niveau du cervelet ;
• Les oligodendrogliomes : ces gliomes ont une croissance plus lente. Ils sont plus fréquents dans le cerveau antérieur, en particulier les lobes frontaux. Leur pronostic est meilleur, notamment car leur réponse à la radiothérapie et à la chimiothérapie est bonne. Comme les astrocytomes, les oligodendrogliomes peuvent toutefois évoluer vers des formes plus agressives, telles que les oligodendrogliomes anaplasiques (grade III de l'OMS).

Depuis quelques années, les travaux de recherche de Gustave Roussy ont également permis d’identifier une nouvelle catégorie de gliomes : les "gliomes diffus de la ligne médiane". La ligne médiane du système nerveux représente le cerveau archaïque, par opposition au cortex cérébral propre. "Ces tumeurs sont caractérisées par une mutation spécifique (H3K27M) et toujours de comportement très agressif", remarque le pédiatre oncologue.

Toutes ces tumeurs ont cependant le même mode de déclenchement, désormais mieux connu.

A savoir : De manière générale, les tumeurs de bas grade sont plus fréquentes chez les enfants et les tumeurs de haut grade chez les adultes (60 ans et plus). Par ailleurs, les gliomes malins des nourrissons ont un meilleur pronostic que ceux des enfants plus grands et des adolescents.

Causes et facteurs de risques : qui sont les personnes touchées ?

Difficile de déterminer avec exactitude les raisons qui expliquent la survenue des tumeurs du cerveau et de la moëlle épinière. Certains facteurs de risque sont cependant établis :

L’irradiation

On sait que le risque est plus important lorsqu’on a été exposé à des rayonnements ionisants, par exemple lors d’un traitement précédent pour soigner un cancer.

L’exposition professionnelle aux pesticides

Certaines professions (comme les agriculteurs), exposées sur le long terme, à des substances toxiques telles que les pesticides, sont plus à risque que d’autres de développer un gliome. La toxicité de l’environnement est également à mettre en question dans le cas des gliomes pédiatriques. "L’exposition fœtale à ces substances cancérigènes pourrait notamment être incriminée, mais malgré les études épidémiologiques réalisées, elle est aujourd’hui difficilement quantifiable", soulève le chercheur.

Les variations génétiques

20% des gliomes chez l’enfant sont d’origine héréditaire (par exemple, dans le cas de le neurofibromatose). Les études suggèrent par ailleurs que certains gènes seraient associés au développement du gliome : des études plus approfondies sont cependant nécessaires pour confirmer le lien entre ces variations génétiques et les tumeurs cérébrales.

"L’identification des causes est très sensible, car on ne connaît pas encore bien les mécanismes en jeu", reconnaît le chercheur. "Il faut également se méfier des statistiques et se garder, notamment, de parler de "clusters", car la réalité, sur le terrain, est loin d’être aussi simple. Trois enfants touchés par ces tumeurs cérébrales au sein d’une même école, cela peut relever d’un hasard malheureux et non d’un potentiel environnement toxique".

Enfants ou adultes : quelles différences ?

Certains gliomes peuvent être les mêmes chez les enfants et chez les adultes, mais de manière générale, la répartition des différentes formes est différente. Les symptômes varient également.

"Biologiquement, les mécanismes impliqués dans les développements des tumeurs des enfants et des adolescents sont différents", détaille le Dr Jacques Grill. "On ne peut donc calquer la prise en charge des enfants sur celle des adultes. Il existe cependant chez les adultes jeunes des tumeurs de type pédiatrique et vice et versa".

Symptomes : comment savoir si l'on a un gliome ?

Les symptômes dépendent de l’âge du patient, mais aussi de la localisation de la tumeur dans le cerveau, de sa taille et de sa vitesse de croissance.

"Un enfant va plus souvent présenter des régressions au niveau de ses acquisitions, par exemple au niveau de la marche ou du langage, et des troubles du comportement, que l’on peut attribuer par erreur à des événements familiaux (par exemple, la naissance d’un frère ou d’une sœur)", précise le Dr Jacques Grill.

Maux de tête (dû à l’hypertension intracrânienne), nausées ou vomissements, déficit neurologique, troubles de la mémoire, confusion, troubles de l’équilibre, chutes, difficultés motrices, atteinte des nerfs crâniens, troubles de la vision, strabisme, difficultés à parler, à mâcher, à avaler, à fermer les paupières, paralysie faciale, faiblesse des bras et des jambes, boiterie, difficultés à uriner, fatigue importante et/ou crises d’épilepsies font aussi partie des symptômes répertoriés. Ces troubles peuvent aussi être précédés d’une modification du comportement (instabilité émotionnelle, agressivité, troubles du sommeil).

Tous ces signes évoluent rapidement sur quelques semaines avant le diagnostic (moins de deux mois habituellement).

Qui consulter ?

La première chose à faire est de consulter un médecin généraliste, qui redirigera ensuite des examens appropriés et vers un neurologue. "C’est un cancer grave et donc, une piste qu’il faut éliminer en premier", insiste le spécialiste. "Parfois, la personne a simplement l’air de faire un burn-out et en réalité, il s’agit d’une tumeur cérébrale. Les symptômes sont traîtres, mais brutaux, et le médecin qui suit le patient doit être attentif à cette survenue soudaine. Un strabisme qui survient du jour au lendemain chez un enfant de 5 ans, ce n’est pas normal". Autre conseil à suivre : "Mieux vaut consulter plusieurs fois le même médecin en insistant sur l’évolution des signes que l’on constate, plutôt que de changer de spécialiste pour avoir plusieurs avis", souligne le Dr Jacques Grill. "Le médecin qui suit le patient mettra moins de temps à poser un diagnostic s’il a la totalité des informations à sa disposition".

Comment est établi le diagnostic ?

Les principaux outils de diagnostic sont le scanner et l’IRM cérébrale. "Le scanner est plus accessible en termes de délai et il ne faut pas s’en priver car il permet tout à fait de détecter une anormalité et ensuite, on obtiendra plus facilement l’IRM si besoin", insiste le pédiatre-oncologue.

Une biopsie (prélèvement chirurgical, puis analyses des cellules tumorales) peut venir ensuite confirmer le diagnostic. Elle permet à la fois d’identifier le type de gliome avec exactitude, mais aussi de définir la vitesse d’évolution de la maladie et d’établir ensuite le traitement le plus approprié, lors d’une réunion pluridisciplinaire faisant intervenir plusieurs médecins (neurochirurgien, (pédiatre) oncologue, neuropédiatre, radiothérapeute, radiologue etc.).

Quel est le pronostic de cette maladie ?

Le pronostic est individuel : il dépend à la fois du grade de la tumeur, de l’anomalie biologique et des mutations rencontrées. La possibilité d’opérer ou non joue également un rôle déterminant. "Lorsque la chirurgie est possible, l’exérèse complète de la tumeur est un facteur de guérison très important, relève le Dr Jacques Grill. Attention toutefois, certaines tumeurs de bas grade peuvent aussi être difficiles à opérer, mais elles évoluent moins rapidement".

Certaines tumeurs sont aujourd’hui encore incurables. Actuellement, moins de 20% des adultes et des enfants touchés par le glioblastome de grade IV par exemple, guérissent.

Traitements : comment soigner un gliome ?

Tous les dossiers de patients atteints de gliome sont discutés au cas par cas, en comité pluridisciplinaire, associant la neurochirurgie, la neuroradiologie, la radiothérapie et la neuro-oncologie.

Le traitement du gliome repose aujourd’hui sur trois grandes stratégies :

• L’exérèse chirurgicale : "L’objectif est d’enlever le plus de tumeur possible, car les études montrent que plus l’exérèse est importante, meilleure est la survie", explique le Dr Jacques Grill. Les tumeurs de grade I sont le plus souvent considérées comme guéries par la chirurgie seule. "Cependant, l’exérèse n’est pas toujours possible, notamment dans le cas des tumeurs présentes au niveau des zones essentielles du cerveau" ;
• La radiothérapie : elle permet d’améliorer les symptômes et de ralentir la progression radiologique de la tumeur, voire de réduire son volume. "Elle peut permettre de guérir d’une tumeur de bas grade mais elle ne suffit pas pour guérir d’une tumeur de haut grade" ;
• Les traitements ciblés : ils permettent de bloquer des anomalies spécifiques dans les cellules tumorales. Pour ce faire, des analyses génomiques sont réalisées au plus tôt dans le parcours du patient. Ces médicaments agissent sur des anomalies moléculaires : c’est-à-dire des mutations ou d’autres altérations des gènes qui induisent le développement de la cellule tumorale. "Si on a un médicament qui cible cette altération, il peut détruire la cellule tumorale dans certains cas ou bloquer sa croissance. Malheureusement, il existe aussi beaucoup d’anomalies pour lesquelles on n’a pas de traitement spécifique", déplore le spécialiste ;
• L’immunothérapie : ces médicaments ciblés permettent de stimuler la réponse immunitaire. "Mais l’immunothérapie fonctionne mal dans les tumeurs cérébrales car les cellules de défense immunitaire sont rares dans les tumeurs du cerveau", explique le Dr Jacques Grill. "Il faut donc trouver des moyens pour les faire pénétrer. C’est une aire d’intenses recherches actuellement" ;
• La chimiothérapie (comme le témozolomide) est possible pour certains types de gliomes, mais cela reste plus rare. Peu de chimiothérapies, à quelques exceptions près, ont une efficacité reconnue dans les tumeurs cérébrales. "Les traitements spécifiques, sur mesure, sont préférables, mais dans les faits, ce n’est pas toujours possible. Et dans ce cas, on peut être amené à proposer une chimiothérapie qui va agir de manière plus large".

Ces traitements peuvent être combinés (la chirurgie peut être, par exemple renforcée par des traitements par radiothérapie et par chimiothérapie) pour gagner en efficacité.

De manière générale :

• Les tumeurs de grade I peuvent être enlevées en totalité, et sont donc guéries par la chirurgie seule ;
• Les tumeurs de grade II, III et IV sont plus diffuses, ce qui rend l’exérèse totale difficile. La chirurgie donc être immédiatement suivie d’un traitement complémentaire ou lorsque survient une récidive ;
• Pour les tumeurs de grade II, une ré-opération peut être indiquée ou une chimiothérapie, puis à un stade plus tardif de l’évolution, on aura plutôt recours à la radiothérapie.

D’autres médicaments peuvent être proposés, voire combinés, guidés par le profil des anomalies retrouvées avec l’analyse (séquençage) de la biopsie.

"Il existe plus de 200 diagnostics possibles de tumeurs cérébrales et sur les 20 dernières années, seuls trois médicaments ont été homologués pour le traitement de ces tumeurs", dévoile le Dr Jacques Grill. "Il y a donc un grand fossé entre le besoin, qui est complexe, et la disponibilité des thérapeutiques. La difficulté est que les molécules qui pourraient être intéressantes peuvent aussi être toxiques pour le cerveau : c’est un facteur extrêmement limitant pour envisager de nouveaux traitements".

Comment se déroule la chirurgie du gliome ?

Elle est réalisée sous anesthésie locale ou générale, après une biopsie préalable (résultats en 7 à 10 jours), et a lieu sous neuro-navigation et imagerie per-opératoire échographique. La tumeur est retirée à l’aide d’un dissecteur ultrasonique et envoyée pour analyse au laboratoire. Après vérification de l’absence de saignement, la dure-mère est refermée, de même que l’os du crâne. Dans certains cas (mais pas chez les petits enfants), cette exérèse peut être réalisée en chirurgie dite "éveillée". Le cerveau étant dépourvu de nerfs, il est ainsi possible de l’opérer avec seulement une anesthésie locale du crâne et des enveloppes du cerveau (méninges). Cette technique permet de tester, les fonctions du cerveau (langage, mémoire, motricité, vision, cognition sociale…) durant l’intervention, afin de les préserver au mieux. Ces tests sont réalisés par un neuropsychologue et un anesthésiste qui assistent le patient en continu. Une préparation spécifique à ce type de chirurgie est par ailleurs réalisée en amont.

Quid de la prévention ?

La prévention du gliome n’est pas possible car ses causes ne sont pas encore établies avec certitude. "En dehors de l’exposition professionnelle à des toxiques, il n’y a pas de cause clairement identifiée, mais il est souhaitable d’essayer de les éliminer de l’environnement". Cependant, sa détection peut être améliorée. Les patients ont ainsi un rôle à jouer auprès du médecin : leur insistance éventuelle peut en effet mener à un diagnostic précoce. "En moyenne, il faut 6 consultations pour qu’un diagnostic soit posé", note le Dr Jacques Grill. "De manière générale, il faut faire confiance aux patients, et notamment aux parents, qui savent reconnaître un changement de comportement chez leur enfant".