L’épanchement pleural, une accumulation de liquide dans la cavité pleurale
Comme toute affection de la plèvre, l’épanchement pleural provoque généralement une vive douleur, mais il arrive qu’il passe inaperçu. Le Dr Frédéric Le Guillou, pneumologue à Le Pradet (Var) et président de l’association Santé Respiratoire France, nous décrit les causes et les symptômes d’un épanchement de la plèvre, ainsi que la façon dont on diagnostique et l’on traite ce symptôme.
Qu’est-ce qu’un épanchement pleural (pleuropneumopathie) ?
L’épanchement pleural, ou pleurésie, correspond à l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale, terme qui désigne l’espace virtuel entre les deux feuillets constitutifs de la plèvre.
Pour rappel, le poumon est protégé par une membrane (une séreuse) que l’on appelle la plèvre. Cette dernière est composée de deux feuillets, l’un collé au poumon, l’autre à la paroi de la cage thoracique, et les deux coulissent l’un sur l’autre grâce à la présence d’une petite quantité de liquide, facilitant ainsi la respiration, explique le Dr Frédéric Le Guillou, pneumologue et président de l’association Santé Respiratoire France. Certaines maladies peuvent provoquer une augmentation de volume de ce liquide, donnant lieu à un épanchement pleural. "L’épanchement pleural n’est pas une maladie en soi, mais le symptôme d’une maladie qui peut être d’origine respiratoire mais pas nécessairement", précise le pneumologue.
La prise en charge repose dur la mise en place d'un tube inséré dans la cavité pleurale située dans le thorax afin d'effectuer un drainage du liquide, qui peut être aqueux (transsudat) ou riche en protéines (exsudat).
Liquide dans la plèvre des poumons : quels symptômes ?
S’il est minime, un épanchement pleural peut être asymptomatique et passer inaperçu. Mais lorsque le volume de liquide est important, les symptômes sont les mêmes que ceux d’un décollement de la plèvre : douleur thoracique aiguë, toux sèche en particulier lors des changements de position, difficultés respiratoires, essoufflement plus ou moins intense et d’installation rapide.
D’autres symptômes comme de la fièvre ou une altération de l’état de santé global peuvent être associés, en fonction de la maladie sous-jacente à l’origine de l’épanchement pleural.
Quelle est la cause d’un épanchement pleural ?
Il existe plusieurs causes dans le cadre d'un épanchement pleural, dont les principales sont soit pulmonaires (pneumonie, embolie pulmonaire, tuberculose, cancer pulmonaire), soit extra-pulmonaires (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cirrhose).
L'épanchement pleural peut aussi être la conséquence d'un cancer du poumon ou de métastases au niveau pulmonaire.
Diagnostic de l'épanchement pulmonaire
Examen clinique du syndrome pleural droit ou gauche
Le diagnostic d’un épanchement pleural repose sur un examen clinique du patient qui associe un interrogatoire sur ses symptômes (toux, essoufflement, douleur) et les circonstances de leur survenue, une inspection de la mobilité du thorax, et un examen de la respiration. Réalisé à l’aide d’un stéthoscope, cette auscultation vise à mettre en évidence une abolition du murmure vésiculaire, une abolition de la vibration lorsque le médecin demande de dire "33" et un son mat lorsqu’il percute le côté atteint. L’inspection peut montrer une baisse de l’ampliation thoracique (la cage thoracique est abaissée du côté du décollement pleural).
Les examens d'imagerie médicale
Une radiographie pulmonaire permet de confirmer le diagnostic d’épanchement pleural, et d’évaluer son abondance entre les feuillets de la plèvre.
Une échographie thoracique est tout aussi indiquée, avec l’avantage de ne pas irradier l’organisme.
Une fois le diagnostic confirmé, une ponction du liquide pleural et son analyse biochimique (pour évaluer, principalement, le taux de protéines et de sucre) et cellulaire (pour caractériser la présence de globules blancs, de bactéries, de cellules cancéreuses) sont nécessaires pour déterminer la cause de l’épanchement. "Un premier examen visuel du liquide pleural permet déjà d’orienter le diagnostic : selon que le liquide contient du sang, du pus ou s’il est visqueux, les causes sous-jacentes ne sont pas les mêmes", explique le Dr Le Guillou.
"Ensuite, son analyse, et plus précisément le dosage en protéines, permet de distinguer l’exsudat pulmonaire (riche en protéines, citrin - de la couleur d’un citron - et souvent trouble), et le transsudat pulmonaire (pauvre en protéines, aqueux), et aide à déterminer la cause de l’épanchement pleural. Le transsudat pulmonaire oriente plutôt vers une origine extra pulmonaire comme une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance hépatique, a fortiori quand l’atteinte est bilatérale ; tandis que l’exsudat pulmonaire oriente plutôt vers une pleuropneumopathie lorsque le liquide contient des polynucléraires, soit vers celui d’une tuberculose ou d’un cancer s’il contient des lymphocytes. Dans ce dernier cas, il peut s’agit d’un cancer pulmonaire comme d’un autre cancer, notamment un cancer du sein".
Est-ce grave d'avoir un épanchement pleural : quelles conséquences et complications ?
Les conséquences de l'épanchement entre les feuillets de la plèvre sont les symptômes lorsqu'ils sont présents. Le patient peut ressentir une douleur thoracique, d'intensité variable ; il s'agit de la douleur pleurétique. Cette douleur peut être continue ou survenir lors de l'effort ou en position allongée par exemple. La douleur peut être localisée au niveau du thorax ou être ressentie ailleurs, au niveau de l'abdomen, du cou ou de l'épaule. Aussi, la compression des poumons, causée par l'accumulation de liquide, provoque des difficultés respiratoires appelées dyspnées.
Dans le cadre d'un épanchement qui ne se résorbe pas seul (lorsqu'il est peu abondant) ou qui n'est pas évacué à l'aide d'un drainage chirurgical, la compression peut atteindre les poumons, le cœur ou le diaphragme. Néanmoins, l'élimination du liquide seule ne suffit pas : la cause de l'épanchement doit être soignée.
Traitement : comment faire partir un épanchement pleural ?
Le traitement de l’épanchement pleural repose avant tout sur le traitement de la maladie sous-jacente. Sinon, dans le cadre d'un épanchement, l'intervention consiste à drainer le liquide au moyen d'un tube ou d'une aiguille et d'un bocal.
Si le liquide est abondant et douloureux, l’évacuation du liquide pleural est indispensable pour soulager le patient. La procédure, désignée sous le terme de thoracentèse, est réalisée par une ponction ou via un drainage thoracique effectué sous anesthésie locale et radioguidé, indique le Dr Le Guillou. La thoracentèse permet d'évacuer jusqu'à 5 L de liquide.
Si davantage de liquide doit être drainé, l'insertion d'un tube de drainage thoracique est possible. Ce tube, en plastique, est inséré après une anesthésie locale. Le tube est relié à un bocal spécial et étanche empêchant la pénétration de l'air dans la cavité pleurale.
En revanche, s’il est asymptomatique, l’épanchement pleural ne nécessite pas de traitement particulier ; dans beaucoup de cas, il se résorbe naturellement lorsque la cause sous-jacente est traitée.