Sclérose en plaques : quels traitements de fond pour la SEP ?

Amélie Pelletier Journaliste

Quel est le meilleur traitement de la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques (SEP) se caractérise, chez 85 % des patients, par une évolution alternant poussées et phases de répit : c’est la forme récurrente-rémittente. Si les corticoïdes constituent le (quasi) seul et unique traitement des poussées, il existe une dizaine de traitements de fond de cette maladie. Malheureusement, ceux-ci n’ont aucune efficacité sur la forme progressive primaire de la SEP, dont sont atteints 15 % des malades.

Définition d'un traitement de fond : c'est quoi ?

Le traitement de fond permet de réduire la fréquence des poussées, mais aussi de diminuer les risques de séquelle. Le traitement de fond permet également de ralentir la progression de la maladie et du handicap. L'objectif de ce traitement, dans le cas de la sclérose en plaques, est de réduire la réponse immune. Il agit sur les mécanismes de défense du système immunitaire, dirigé contre ses propres cellules, notamment en détruisant les gaines de myéline.

Quels sont les trois types de traitement de la SEP ?

La prise en charge de la maladie SEP repose sur trois principaux traitements : le traitement des poussées, le traitement de fond et le traitement des symptômes et des complications.

Les poussées sont soignées grâce aux corticoïdes, à prendre par voie orale ou injectable. Les corticoïdes atténuent le processus inflammatoire au niveau du système nerveux central.

Le traitement des symptômes repose sur la prise en charge des différents troubles dont souffre le patient (troubles urinaires, sexuels, digestifs...). La rééducation fonctionnelle est indispensable à chaque étape de la maladie pour limiter la perte de la force musculaire et de l'autonomie.

Les traitements de 1ère ligne 

Diméthyl fumarate (Tecfidéra) interférons bêta...

Ces traitements de fonds sont donnés en première intention aux patients qui présentent une sclérose en plaques débutante, évoluant sous forme de poussées. On distingue :

• Les interférons bêta (Avonex®, Plegridy®, Bétaféron®, Rebif® et Extavia®)
• L’acétate de glatiramère (Copaxone®)
• Le tériflunomide (Aubagio®), un immunosupresseur
• Le diméthyl fumarate (Tecfidéra®)

Efficacité, mode d'administration (comprimés, voie orale, injection) et effets secondaires

Ces médicaments se distinguent de par leur mode d’administration, leur efficacité et leurs effets secondaires :

• Administrés par voie orale (Aubagio® et Tecfidéra®), ou injectable (tous les autres), ces traitements de fonds de première ligne de la SEP ont une efficacité modérée, indique le Pr David Laplaud : "En moyenne, ils diminuent de 30 % le risque de poussées et de 70 % celui de nouvelles lésions visibles à l’IRM". En revanche, ils sont très bien tolérés et n’exposent à aucun risque majeur, poursuit le neurologue.
• L’injection des interférons bêta, réalisée en intramusculaire ou par voie sous-cutanée à une fréquence qui varie de une à trois fois par semaine, peut engendrer des symptômes pseudo-grippaux (fièvre, frissons, courbatures, maux de tête) dans les premières semaines, mais ils ne durent pas ;
• L’administration d’acétate de glatiramère en sous-cutanée (deux formes injectables sont disponibles 20 mg tous les jours ou 40 mg 3 fois par semaine) peut, quant à elle, provoquer une irritation au point d’injection, mais là encore, cet effet indésirable n’est que passager ;
• Le Tecfidera est responsable de bouffées de chaleur très fréquentes au début du traitement ;
• Enfin, la prise de tériflunomide s’accompagne parfois de troubles digestifs et d’une diminution de la densité capillaire, des effets secondaires bénins au regard de ses bénéfices.

Les médicaments de 2ème ligne

En cas de résistance aux traitements de première ligne, ou face à des formes de SEP d’emblée agressives se manifestant par des poussées rapprochées, l’équipe médicale peut décider d’instaurer un traitement de deuxième ligne. Celui-ci repose principalement sur deux molécules : le natalizumab (Tysabri®) et le fingolimod (Gilénya®).

Toutes deux ont une réelle efficacité sur la réduction du taux annuel de poussées, l’évolution du handicap et la diminution des lésions visibles à l’IRM, mais leur tolérance est moins bonne que celle des traitements de première ligne.

• "Le Tysabri® est assez contraignant, il nécessite une hospitalisation tous les mois. En outre, il expose à un risque d’infection virale du cerveau, rare mais grave", souligne le Pr Laplaud. Ce traitement doit donc être réservé aux patients chez lesquels le risque est limité, à savoir, notamment, ceux qui ont une sérologie négative au JC virus et qui n’ont pas pris d’immunosuppresseurs auparavant.
• Beaucoup moins contraignant, le Gilénya® se présente sous la forme d’un comprimé à prendre quotidiennement. Plutôt bien toléré d’après le Pr Laplaud, il induit cependant un ralentissement du cœur lors de la première prise ; par conséquent, il requiert une surveillance médicale et doit être réservé aux patients sans risque cardiaque. Il augmente le risque infectieux (les infections herpétiques) et impose la vaccination contre la varicelle (si les patients ne l'ont pas eu dans l'enfance).

Les traitements de 3ème ligne contre la SEP-RR

Il existe une troisième ligne de traitements de fond de la SEP, en cas d’échec des autres lignes de traitement. Il s’agit essentiellement d’une chimiothérapie, la Mitoxantrone (Elsep ®). Très efficace, elle entraîne une réduction de 70 % de l'activité clinique (fréquence des poussées, progression du handicap) et une diminution de 80 % du taux de nouvelles lésions repérées à l’IRM. Mais attention, "ce traitement doit être utilisé avec parcimonie car il est mal toléré, indique le neurologue. Fatigue, nausées, mais aussi risques de dysfonctionnements cardiaques et même leucémie. Les cures doivent se limiter à six mois".

L’alemtuzumab (Lemtrada ®) est un autre traitement envisageable en 3ème intention. Cet immunosuppresseur détruit les lymphocytes et limite ainsi les dommages sur le système nerveux des patients. Malgré son efficacité, il est très peu utilisé en France, en raison de son coût. "La Haute Autorité de Santé a décidé de ne pas le rembourser au regard de ses effets secondaires", déplore le Pr Laplaud. (Pour en savoir plus, lire notre article "Sclérose en plaques : nouvelles recommandations européennes pour restreindre l'usage du Lemtrada")

Quid des cellules souches ? "On peut, exceptionnellement, proposer une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques". Ce traitement, qui doit être précédé d’une chimiothérapie détruisant le système immunitaire, "marche très bien mais il est très lourd et mal toléré", souligne le spécialiste.

Un dernier médicament, Ocrevus®, a obtenu une autorisation de mise sur le marché en 2018 pour le traitement des formes rémittentes-récurrentes mais aussi des formes progressives primaires de la SEP. Cet anticorps dirigé contre les lymphocytes B présente le triple avantage d’être très efficace en 2ème ligne, bien toléré et peu contraignant. Il devrait être bientôt commercialisé, dès que son prix, actuellement en cours de discussion, sera fixé.

Comme le souligne l’Inserm, la diversité des médicaments, tant du point de vue de leur mode d’administration, de leur durée de traitement, de leur efficacité ou de leur tolérance, augmente la complexité de la prise en charge des patients. Une complexité renforcée par la variabilité des réponses aux traitements. Si l’on veut améliorer la prise en charge des malades, il est donc indispensable de comprendre ces différences. Un obstacle qui devrait être bientôt levé, puisque des études sont en cours pour identifier des marqueurs prédictifs de la réponse aux traitements.