Syncopes et pertes de connaissance brèves
Une syncope est une perte de connaissance brève avec un retour rapide à un état de conscience normal. Le patient perd brutalement conscience, tombe, se blesse au cours de sa chute et reste étendu par terre. Les causes de la syncope peuvent être multiples. Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire approfondi ainsi qu'un examen cardiovasculaire et neurologique. Les traitements dépendront de la cause.
Syncope : définition
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS)1, la syncope est "un symptôme défini comme une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s’accompagnant d’une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère."
Il existe 3 types de syncopes :
- Réflexes (syncopes vasovagales, par hypersensibilité du sinus carotidien ou situationnelles) ;
- Hypotension orthostatique (médicaments, alcool, etc.) ;
- Cardiaques (arythmies, cardiopathies).
La syncope est différente de la lipothymie : malaise bénin avec vertige, sans perte de connaissance, sans arrêt du cœur ni de la respiration.
Quels sont les symptômes d'une syncope ?
Le patient perd conscience brutalement, tombe, peut se blesser au cours de sa chute et reste étendu par terre. Les pouls et les mouvements respiratoires sont absents. Après quelques secondes, le malade reprend conscience, tout seul ou aidé par des stimulations externes de l'entourage, mais ne se souvient de rien ou éventuellement uniquement des symptômes ayant précédé immédiatement la syncope proprement dite. Il y a par contre une amnésie totale de la chute. Si la syncope se prolonge, une crise convulsive généralisée peut survenir2.
Environ un tiers des individus feront une syncope une fois dans leur vie.
La perte de connaissance peut également avoir lieu la nuit lors de la miction chez la personne âgée.
Quelle est la cause ? Pourquoi tombe-t-on en syncope ?
Il existe différentes causes de la syncope.
Causes des syncopes réflexes : pourquoi j'ai fait un malaise vagal ?
La syncope vasovagale ou le malaise vagal entraîne une baisse de la fréquence cardiaque associée à une diminution de la pression artérielle. Les syncopes vagales peuvent être :
- Typiques ;
- Atypiques : syncope par hypersensibilité du sinus carotidien.
Syncope situationnelle
- Toux ;
- Éternuements ;
- Stimulation gastro-intestinale (déglutition, défécation, douleur viscérale) ;
- Miction ;
- Manœuvre de Valsalva ;
- Lever de poids ;
- Douleur intense ;
- Emotion forte ;
- Traumatisme crânien ;
- Syncope à la vue du sang.
Causes des hypotensions orthostatiques
Dysautonomie
- Syndromes dysautonomiques primaires (maladie de Parkinson, atrophie multisystémique) ;
- Syndromes dysautonomiques secondaires (neuropathie diabétique, amyloïde).
Lorsque les médicaments ou l'alcool sont en cause, on parle alors d'une syncope orthostatique d’origine médicamenteuse ou alcoolique.
Hypovolémie ou déshydratation
- Hémorragie ;
- Diarrhée ;
- Insuffisance surrénalienne.
Autres
On peut également évoquer l'insuffisance veineuse et l'hypotension orthostatique postprandiale. Celle-ci survient après un repas.
Causes cardiaques, cardiovasculaires ou vasculaires et syncope vasovagale
Les troubles du rythme cardiaques telles que les arythmies cardiaques sont les causes principales.
- Dysfonctionnement sinusal (dont la maladie de l’oreillette) ;
- Maladies du système de conduction auriculo-ventriculaire ;
- Tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou ventriculaires ;
- Syndromes héréditaires (QT long, Brugada) ;
- Dysfonctionnement d’un appareil implanté ;
- Arythmies d’origine médicamenteuse ;
- Accident vasculaire cérébral (AVC).
Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle
- Valvulopathie ;
- Infarctus aiguë du myocarde ;
- Myocardiopathie obstructive ;
- Myxome de l’oreillette ;
- Dissection aortique aiguë ;
- Péricardite ;
- Tamponnade ;
- Embolie pulmonaire
- Hypertension pulmonaire
Syndrome de vol vasculaire sous-clavier
Ces troubles résultent de l'obstruction d'une artère sous-calvière et s'accompagne de l'inversion de la circulation de l'artère cérébrale du même côté.
Diagnostic de la syncope
L’interrogatoire
L’interrogatoire du patient et de son entourage est essentiel lors de la consultation, le médecin verra rarement un épisode de syncope chez son patient. Il s’attachera à connaitre les circonstances de survenue, la durée de la perte de connaissance. Les antécédents personnels et familiaux du patient doivent être pris en compte ainsi que son traitement et l'éventuelle consommation de drogues ou d’alcool.
L'examen clinique
Le médecin réalise un examen cardio-vasculaire et neurologique en priorité. Il réalise :
- Une palpation et auscultation de tous les pouls périphériques et notamment des vaisseaux à destinée encéphalique ;
- Une recherche de déficits sensitifs ou moteurs ;
- Un examen des fonctions supérieures ;
- Une prise de la tension artérielle couchée et debout.
Les examens complémentaires
Certains examens peuvent être prescrits pour ajuster le diagnostic.
- Électrocardiogramme, pour écarter l'infarctus du myocarde, par la mesure de l'activité électrique du cœur ;
- Enregistrement Holter ;
- Échographie cardiaque ;
- Radiographie du thorax ;
- Électroencéphalogramme ;
- Kaliémie ;
- Calcémie ;
- Glycémie ;
- D'autres tests peuvent être prescrits en cas de syncopes inexpliquées : le test est choisi en fonction de la cause suspecte.
Traitement de la syncope
Les traitements ne sont pas nécessaires chez les patients qui n’ont connu qu’une seule syncope et qui ne présentent pas de syncope dans un contexte à haut risque.
Traitements des syncopes réflexes
- Éviter les facteurs déclencheurs ;
- Reconnaître les symptômes annonciateurs ;
- Apprendre les manœuvres pour interrompre l’épisode ;
- Éliminer la cause de la toux dans la syncope de la toux ;
- Stimulation cardiaque chez les patients souffrant du syndrome du sinus carotidien à forme mixte ou cardio-inhibitrice ;
- Modification ou interruption d’un traitement médicamenteux hypotenseur.
Traitement de l’hypotension orthostatique
L’hypotension orthostatique doit être traitée chez tous les patients. Dans bien des cas, le traitement se limite à modifier le traitement médicamenteux prescrit pour les pathologies concomitantes. on peut aussi :
- Utiliser de ceintures abdominales, de bas ou de vêtements de contention élastique ;
- Surélever de la tête du lit ;
- Pratiquer un sport avec exercices musculaires des jambes, de l’abdomen (natation) ;
- Encourager une prise de sel plus importante que la normale et une prise de liquide de 2 à 2,5 litres par jour pour une expansion chronique du volume intravasculaire ;
- Prendre de la fludrocortisone (utilisation hors AMM) à faible dose (0,1 à 0,2 mg/j) et de la midodrine.
Traitement de la syncope due à une arythmie cardiaque
La syncope due à des arythmies cardiaques doit recevoir un traitement approprié à la cause (médicaments, stimulateur ou défibrillateur implantable) chez tous les patients chez qui elle met en danger la vie et lorsqu’il existe un risque élevé de traumatismes secondaires.
La syncope due à des torsades de pointes n’est pas rare et est, dans sa forme acquise, le résultat des médicaments prolongeant l’intervalle QT. Le traitement consiste à interrompre immédiatement le médicament soupçonné.
Syncope due à une cardiopathie ou maladie cardio-pulmonaire structurelle
Le traitement concerne, avant tout, la pathologie causale. Chez les patients atteints de troubles cardiaques, le risque d'infarctus du myocarde peut être évalué.
Syncope due à un vol vasculaire sous-clavier
La syncope associée à un effort des membres supérieurs dans le cadre d’un syndrome de vol sous-clavier peut justifier, au cas par cas, une chirurgie ou une angioplastie après échec d’une rééducation spécifique.
Evolution : est-ce grave de faire une syncope ?
Les patients ayant une cardiopathie sous-jacente ont un risque de surmortalité.
Le pronostic vital est très bon en cas de syncopes réflexes.
Le taux de mortalité des patients ayant une hypotension orthostatique dépend de l’étiologie. En effet, le pronostic est, en grande partie, déterminé par les pathologies associées et les conséquences des chutes, plus particulièrement chez le sujet âgé.
Les syncopes récidivantes peuvent altérer la qualité de vie, justifiant ainsi une prise en charge adaptée. Un tiers des patients va présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans, la plupart survenant au cours des 2 premières années.
Syncope et conduite automobile
Le médecin est tenu d’informer le patient sur les risques d’accidents liés à sa pathologie. Le patient doit faire évaluer sa situation auprès de la commission départementale du permis de conduire.
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