Médecine de proximité : les principaux points du rapport d'Elisabeth Hubert
La désertification médicale, liée à la baisse de l'installation des médecins en exercice libéral, touche de plus en plus de régions, de départements et d'agglomérations. Afin de tenter de garantir un accès pour tous à une médecine de qualité, le Dr Elisabeth Hubert a remis ce jour son rapport sur la médecine de proximité au Président de la République, dans le cadre de la mission qu'il lui a confiée le 27 avril dernier.
Ce rapport de l'ancienne ministre de la Santé (en 1995), médecin généraliste, pointe les soucis actuels de la médecine libérale et propose plusieurs pistes d'amélioration, en particulier sur la formation et la rémunération. Il est le fruit de 7 mois de travail, pendant lesquelles Madame Hubert s'est mise à l'écoute de l'ensemble des acteurs de la médecine de proximité, principalement les médecins libéraux, au travers de 80 rencontres et 15 déplacements sur le terrain.
Une médecine libérale à bout de souffle...
Comme l'avait constaté la mission Legmann, à l'occasion d'un précédent rapport également remis à Nicolas Sarkozy, les médecins d'aujourd'hui font face à : - Une répartition inégale des effectifs, - Des disparités régionales qui se creusent, - Un vieillissement progressif faisant craindre des départs massifs à la retraite dans les prochaines années, - Une féminisation de la profession. Or les femmes “produisent 30 % de soins de moins que les hommes, vraisemblablement en raison de leurs contraintes familiales“, - Un intérêt croissant pour le choix d'un exercice professionnel non libéral - Une diminution drastique des effectifs : un médecin diplômé (généraliste ou spécialiste) sur 10 seulement fait aujourd'hui le choix de l'exercice libéral.
De plus, les médecins d'aujourd'hui font face à une bureaucratisation croissante (36 % du temps de travail consacré à l'administratif, en moyenne, pour un généraliste !), à des contrôles permanents de la Sécu, des horaires à rallonge, etc.
En s'appuyant sur ces diagnostics et en allant à la rencontre des professionnels concernés et des étudiants, Madame Hubert propose plusieurs pistes destinées à contrecarrer ces contraintes et à moderniser la médecine libérale.
Faire évoluer la formation médicale
Madame Hubert propose de systématiser la pratique d'un stage dans le cabinet d'un médecin généraliste pour tous les étudiants en médecine, en multipliant les maîtres de stage grâce à une augmentation du financement de leur formation et de leur rémunération.
Des stages en dehors des centres hospitalo-universitaires devront également être proposés aux étudiants, afin de les familiariser avec d'autres formes d'exercice médical. La durée des études avant l'internat pourrait également être réduite d'une année.
Par ailleurs, la formation médicale continue devrait être relancée et adaptée aux nouvelles conditions d'exercice.
Améliorer les conditions du développement des Maisons de santé
Selon l'analyse de l'ancienne ministre de la santé d'Alain Juppé, les Maisons de Santé pluridisciplinaires (qui satisfont 83 % des Français les ayant fréquenté) et Pôles de Santé gagneraient à être mieux structurés, afin d'optimiser la permanence des soins (et donc lutter contre les effets de la désertification).
Ces regroupements de professionnels de santé permettent de “désengorger les services d'urgence hospitaliers, (...) de disposer de plages horaires d'accueil plus larges“. Madame Hubert recommande donc d'accentuer le déploiement de telles structures en facilitant les conditions d'installation : prêts à taux zéro pour une installation dans certaines zones, déductions fiscales et crédit-bails peuvent être des leviers d'encouragement.
Fournir davantage de perspectives de mobilité
Afin de diminuer la peur du médecin de rester bloqué pendant 20 ans dans son cabinet libéral, Madame Hubert préconise de donner la garantie de “pouvoir revendre en un délai court, au prix de l'acquisition, ses parts de cabinet“.
Elle souhaite aussi “valoriser l'expérience, privilégier les exercices mixtes, former à des activités de management, de gestion, d'enseignement, évoluer vers une autre spécialité ou vers une activité davantage axée sur la prévention, le contrôle ou l'inspection“.
Développer la télémédecine et l'éducation thérapeutique
La télémédecine, désormais reconnue par la loi, devrait permettre de faciliter certaines expertises médicales, les diagnostics spécialisés à distance, le conseil (prévention, observance, etc.) ou encore la prise de décision thérapeutique multidisciplinaire.
Son déploiement sera facilité par la mise en place du Dossier Médical partagé et permettra d'améliorer les conditions d'exercice de la médecine de proximité, en diminuant les transports et en accélérant les soins. Mais, comme nous le soulignait Jean-Marie Le Guen il y a quelques semaines, elle ne pourra pas pallier à la désertification médicale.
L'éducation thérapeutique, amenée à s'amplifier, devrait aussi se développer dans les années qui viennent, ce qui soulagera peut-être les médecins généralistes d'une partie du travail lié au suivi des traitements et des conseils inhérents à toute maladie chronique.
Faire évoluer la rémunération des soignants
Malgré la promesse présidentielle de l'augmentation d'un euro de la consultation (après 6 ans d'attente...), le prix de 23 euros, applicable à une consultation de quelques minutes tout comme à une consultation complexe de 30 à 45 minutes, n'est pas satisfaisant ni encourageant pour l'installation en libéral.
Madame Hubert propose aux autorités de santé de “reconnaitre l'obsolescence du système tarifaire actuel“ et d'en mettre au point un nouveau, qui modulerait par exemple la rémunération en fonction de l'acte et de la complexité de la situation rencontrée. Il faudrait pour cela hiérarchiser les situations et trouver un accord entre les médecins et les pouvoirs publics, via des réunions, conventions, etc. Les explications de Mme Hubert sur Europe 1 :
Vers une graduation de la consultation ?
Conclusion : de nombreuses propositions, mais un financement à définir et des choix à faire
Ce rapport, fruit de l'analyse et du travail d'une femme investie depuis longtemps dans l'évolution de l'offre de soins, fourmille de propositions, qu'il serait trop long de lister. Mais étant donné les problèmes actuels, il est urgent d'agir (rappelons que les études médicales durent près de 10 ans).
A la remise ce jour de ce rapport, le Président a “souligné son attachement à ce que des mesures fortes puissent être prises dès 2011 pour répondre aux défis et aux priorités identifiés par Mme Hubert : simplification des conditions d'exercice, modernisation des systèmes d'information, appui à l'exercice regroupé des professionnels, valorisation de la formation initiale de médecine générale, aide à l'installation dans les zones-sous denses“.
Les ministres en charge de ce dossier-Xavier Bertrand, Nora Berra, Valérie Pécresse- devront donc “engager très rapidement les concertations avec les principaux acteurs concernés pour mener à bien ces différents chantiers“.
Si les mesures restrictives envisagées précedemment semblent abandonnées, les nouvelles mesures, plutôt incitatrices, nées de ce rapport devront être financées, ce qui est loin d'être acquis dans le contexte économique actuel. Mais à l'heure où la permanence des soins est menacée, l'importance des arbitrages à venir est cruciale.
Jean-Philippe Rivière Sources : - “Médecine de proximité : des mesures fortes dès 2011 pour répondre aux défis identifiés dans le rapport HUBERT“, Elysee.fr, 26 novembre 2010, accessible en ligne - Le rapport de Madame Elisabeth Hubert, novembre 2010, téléchargeable sur le site de l'Elysée (180 pages) - Elisabeth Hubert, interviewée par Guillaume Cahour sur Europe 1, 26 novembre 2010
